Міністерство охорони здоров’я України
Одеський національний медичний університет

На правах рукопису

Прикупенко Максим Васильович

УДК 616.366–033.7–089.819

ВИКОРИСТАННЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАЛЬПЕЛЯ ПРИ ВИКОНАННІ ТЕХНІЧНО СКЛАДНИХ ЛАПАРОСКОПІЧНИХ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЙ

14.01.03 – хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Грубнік Володимир Володимирович,
доктор медичних наук, професор

Одеса – 2014

ЗМІСТ

Перелік умовних скорочень ………..……………………………..	4	
Вступ………………………………………………………………………...	5	
Розділ 1  СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ЖОВЧНОКАМ’ЯНОЇ ХВОРОБИ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)	
10	
1.1 Історія хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби …………….	10	
1.2 Жовчнокам’яна хвороба в XXI столітті: епідеміологія та особливості клінічного перебігу ………………………………………………………….	
13	
1.3 Переваги лапароскопічних втручань при жовчнокам’яній хворобі і гострому холециститі………………………………………………………...	
20	
1.4 Застосування ультразвукового скальпеля при лапароскопічній холецистектомії ……………………………………………………………..	
24	
1.5 Сучасні проблеми лапароскопічного лікування хворих із калькульозним холециститом: управління периоперативними ризиками і частота ускладнень при різних клінічних варіантах захворювання ……	

28	
Розділ 2  Матеріали і методи ………………………………………	36	
2.1 Дизайн та програма дослідження ………………………………………	36	
2.2 Загальноклінічні і лабораторні методи дослідження пацієнтів ………	40	
2.3 Ультразвукове, рентгенологічне дослідження, комп’ютерна томографія в дослідженні хворих із калькульозним холециститом ……...	
42	
2.4 Клінічна характеристика хворих у групі ……………………………….	45	
2.5 Техніка стандартної лапароскопічної холецистектомії ……………….	46	
2.6 Техніка застосування ультразвукового скальпеля …………………….	55	
2.7 Критерії оцінки результатів лапароскопічної холецистектомії та методологія проведення рандомізованих проспективних досліджень ….	
57	
2.8 Методика оцінки віддалених результатів лапароскопічної холецистектомії ……………………………………………………………...	
58	
2.9. Методика вивчення якості життя пацієнтів після перенесених операцій ………………………………………………………………………	
59	
2.10 Методи статистичної обробки ………………………………………...	63	
Розділ 3  ДОЦІЛЬНІСТЬ ВИКОРИСТАННЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАЛЬПЕЛЯ ПІД ЧАС ВИКОНАННЯ ЛАПАРОСКОПІЧНОЇ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ ……………………………………………………….	

67	
3.1 Частота і види ускладнень при лапароскопічній холецистектомії …	67	
3.2 Проспективний аналіз результатів лапароскопічної холецистектомії у хворих з неускладненим холециститом при використанні різних методів коагуляції …………………………………………………………...	

72	
3.3 Проспективний аналіз результатів "важких" лапароскопічних холецистектомій при використанні різних видів коагуляції……………...	
77	
Розділ 4  ВДОСКОНАЛЕНІ методИ лапароскопІЧНИХ оператиВНИХ вТРУЧАНЬ при "СКЛАДНИХ" холецистЕктомІях …………………………………………………....	

85	
Розділ 5  РЕЗУЛЬТАТИ Використання ВДОСКОНАЛЕНИХ методів лапароскопічної холецистектомії в технічно СКЛАДНИХ ВИПАДКАХ ………………………………………………….	

97	
РОзділ 6  Аналіз та узагальнення результатів дослідження……………………………………………………………..	
107	
ВИСНОВКИ ………………………………………………………………….	118	
список використаних джерел…………..…...…………………...	120	

перелік умовних скорочень

ЛХ	– лапароскопічна холецистектомія	
КТ	– рентгенівська комп’ютерна томографія	
УЗД	– ультразвукове дослідження 	
УЗ	– ультразвуковий	
ЕРХПГ	– ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія	

		

		

ВСТУП

Актуальність теми. Серед широкого спектру захворювань органів шлунково-кишкового тракту хвороби печінки та жовчевивідних шляхів займають провідне місце. Так, жовчно-кам’яна хвороба діагностується у 8-12 % дорослого населення в країнах Європи, Північної та Південної Америки та Азії. Серед різних видів гастроентерологічної патології ЖКХ впевнено вийшла на перше місце. Навіть у таких країнах, як Індія, Китай, Індонезія, де значна частина населення є вегетеріанцями, ЖКХ зустрічається у 12-16 % дорослого населення. Широке поширення даного захворювання визначає проблему підвищення якості та безпеки лікування цієї хвороби. Останні 20 років “золотим стандартом” лікування ЖКХ стала лапароскопічна холецистектомія, яка була запропонована в 1987 році французьким лікарем Мюрреєм [16, 27]. Відеолапароскопічні технології практично повністю витіснили класичну лапаротомну операцію з видалення жовчного міхура. Суттєвими перевагами мініінвазивних методик є їх мала травматичність, істотне зниження тривалості перебування пацієнтів у стаціонарі, скорочення термінів реабілітації хворих і безсумнівний косметичний ефект. Чисельними дослідженнями доведено істотне підвищення якості життя пацієнтів після ЛХ порівняно з хворими, які перенесли традиційні відкриті операції.
Однак, незважаючи на переваги ЛХ, вона має і певні недоліки. Це стосується достатньо високого відсотка пошкодження жовчних протоків під час операції. Так, якщо в період до впровадження ЛХ лапаротомна холецистектомія ускладнювалася пошкодженням жовчних протоків в 0,1-0,2 % випадків, то після широкого впровадження ЛХ, частота травм зросла до 0,5-1 % [96, 147]. Причому, якщо спочатку вважалося, що висока частота пошкоджень жовчних протоків під час ЛХ пов’язана в основному з недостатнім досвідом хірурга, то опубліковані на сьогодні дані Національних Асоціацій ендоскопічних хірургів таких провідних країн, як Франція, Німеччина, Італія, США свідчать, що, незважаючи на значний досвід виконання, частота травм жовчних протоків не має тенденції до суттєвого зниження [147, 155]. Так, за даними Італійської Асоціації ендоскопічних хірургів, за останні 10 років частота ушкодження жовчних протоків склала 0,7-0,9 % [160]. За даними американських хірургів, навіть у великих хірургічних центрах, частота ушкоджень жовчних протоків становить 04,-06 % [63].
Слід зазначити, що пошкодження протоків під час операції є грізним ускладненням, яке веде до стійкої інвалідизації значної кількості хворих. Зрозуміло, що зниженням частоти травми жовчних протоків при виконанні ЛХ є одним з найголовніших завдань лапароскопічної хірургії. Тому нововведення, що сприяють зниженню ускладнень при лапароскопічних операціях, складають безсумнівний науковий і практичний інтерес.
За останні десятиріччя лапароскопічна хірургія досягнула істотного прогресу. З’явилося більш удосконалене устаткування, зокрема, ендоскопи, відеокамери і відеомонітори, що дозволяють отримати якісне зображення операційного поля. Вдосконаленню лапароскопічних технологій сприяє також впровадження сучасних коагуляційних критеріїв, які забезпечують ефективну дисекцію тканин і надійну коагуляцію судин діаметром 3-5 мм. До таких удосконалених коагуляційних приладів належать в першу чергу ультразвукові, а також біполярні коагулятори типу Ligasure, що дозволяють коагулювати судини діаметром до 7 мм. Однак, незважаючи на широке поширення нових коагуляційних методів для використання ЛХ ультразвукові дисектори використовуються рідко. Водночас остаточно не вирішеним залишається питання потреби у ультразвукових коагуляторах для зменшення частоти ускладнень при ЛХ. Дана проблема залишається актуальною і вимагає спеціального наукового опрацювання.
Зв’язок роботи з науковими планами, програмами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри хірургія № 1 Одеського національного медичного університету на тему «Розробка мініінвазивних методів хірургічного лікування захворювань органів грудної клітки, черевної порожнини, метаболічного синдрому» (№ держреєстрації 0109U008568).
Мета роботи: поліпшення результатів лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу шляхом використання новітніх удосконалених методик лапароскопічної холецистектомії та способів коагуляції і дисекції тканини із застосуванням ультразвукового скальпеля.
Завдання дослідження:
1. Визначити частоту та структуру ускладнень при виконанні лапароскопічної холецистектомії у хворих з неускладненим клінічним перебігом жовчнокам’яної хвороби, а також у пацієнтів з ускладненими формами захворювання.
2. Визначити доцільність використання ультразвукового скальпеля для проведення лапароскопічної холецистектомії при неускладнених та ускладнених формах захворювання.
3. Вивчити роль технології ультразвукової дисекції і коагуляції тканин у зменшенні частоти пошкодження жовчних протоків при виконанні лапароскопічної холецистектомії.
4. Окреслити показання до лапароскопічної субтотальної холецистектомії при ускладнених формах жовчнокам’яної хвороби.
5. Обґрунтувати використання субтотальної холецистектомії при ускладнених формах жовчнокам’яної хвороби.
6. Здійснити оцінку ефективності лапароскопічної холецистектомії з використанням УЗ-скальпеля у співставленні з конверсією і відкритою операцією при ускладнених формах жовчнокам’яної хвороби.
Об'єкт дослідження – ускладнена та неускладнена жовчнокам’яна хвороба.
Предмет дослідження – лапароскопічні технології у лікуванні хворих із жовчнокам’яною хворобою.
Методи дослідження – лабораторні, біохімічні, морфологічні, променеві інструментальні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на великому клінічному матеріалі з’ясовано частоту та структуру ускладнень при виконанні лапароскопічної холецистектомії у хворих з неускладненими та ускладненими формами жовчнокам’яної хвороби. На підставі проспективних досліджень доведено доцільність використання ультразвукового скальпеля в лапароскопічній холецистектомії при ускладнених формах жовчнокам’яної хвороби. 
Запропоновано вдосконалену методику лапароскопічної субтотальної холецистектомії і доведено доцільність виконання її в особливо технічно складних субопераційних ситуаціях. Показано, що використання опрацьованих вдосконалених методів субтотальної лапароскопічної холецистектомії призводить до достовірного зменшення частоти інтраопераційних ускладнень, а також травми жовчних протоків порівняно з переходом до лапаротомної холецистектомії. Показано, що якість життя хворих, які перенесли субтотальну лапароскопічну холецистектомію, є істотно вищою, порівняно з пацієнтами, яким проводилася лапаротомна холецистектомія. 
Вперше запропоновано і науково обгрунтовано доцільність виконання субтотальної лапароскопічної холецистектомії з використанням ультразвукової дисекції і коагуляції тканин при лікуванні хворих з ускладненими формами жовчнокам’яної хвороби.
Практичне значення одержаних результатів. Доведено, що субтотальна лапароскопічна холецистектомія у пацієнтів з ускладненими формами жовчнокам’яної хвороби веде до зниження кількості важких післяопераційних ускладнень, суттєво зменшує ймовірність пошкоджень жовчних протоків та скорочує кількість переходів на конверсію.
Використання удосконалених методик лапароскопічної холецистектомії дозволило скоротити терміни перебування хворих у стаціонарі, а також період реабілітації пацієнтів та істотно підвищити якість життя прооперованих.
Результати дисертаційного дослідження впроваджені в роботу хірургічних відділень Одеської обласної клінічної лікарні та ДЗ “Клінічна лікарня ДТГО "Львівська залізниця”. 
Особистий внесок здобувача. Мета і завдання дослідження визначені автором. Всі результати досліджень отримані здобувачем особисто. Дисертант обстежив і брав особисту участь у лікуванні більше ніж 75 % пацієнтів. Здобувач розробив ідеї і брав участь у практичному використанні нових, оригінальних лапароскопічних оперативних втручань, виконав статистичну обробку, аналіз і узагальнення результатів досліджень, написав усі розділи дисертації; висновки сформулював разом із науковим керівником.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднено на науково-практичних конференціях «Проблеми військової охорони здоров’я» (Одеса, 2012), «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2013), ІІІ з’їзді Казахської Асоціації ендоскопічних хірургів з міжнародною участю «Эндовидеохирургические операции в абдоминальной хирургии, урологии, гинекологии и детской хирургии» (Усть-Каменогорск, 2013).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, з яких 8 – у наукових фахових виданнях України, 1 – в іноземному виданні, 1 – у науковому журналі.

Розділ 1
СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ЖОВЧНОКАМЯНОЇ ХВОРОБИ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

1.1 Історія хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби

Перші згадки про камені жовчного міхура і жовчовивідних протоків зустрічаються в текстах давньоєгипетських і вавілонських трактатів [1]. Втім, у професійній медичній літературі перша згадка про жовчні камені належить лікарю Олександру Тралійському, який працював в VI столітті до н.е. в античному Римі і, згодом, Олександром Греатінськім (323 до н.е.) [1, 2].
 Вже в XIII столітті опис жовчних каменів (знайдених при розтині трупа) здіснив Gentile da Foligno (1341) з Падуї [1, 3]. Деякі автори вважають, що пріорітет відкриття даного феномену належить лікарю Antonio Benevieni з Флоренції [1]. Видатний анатом епохи Ренесансу, Andreas Vesalius (1514-1564) надав досить вичерпний опис жовчних каменів [1, 4]. З того періоду часу сформувалися уявлення про зв'язок жовчних каменів з больовим синдромом, жовтяницею, на що вказували такі відомі лікарі минулого як Jean Fernel (1558) і Marcellus Donatus (1586). Втім, довший час ЖКХ вважалася невиліковним захворюванням. У 1667 році Michael Entmuller писав: "немає жодних ліків, які були б здатні зцілити від жовчних каменів" [1, 5]. Однак, вже тоді, чотириста років тому, окремі лікарі висловлювали ідею про можливість застосування хірургічного методу для лікування цієї патології. Втім, технічна недосконалість тодішньої хірургії робила такі висловлювання напівфантастичними. Однак, французький хірург Jean Lovis Petit більше 250 років тому (1674-1750) здійснив спробу по видаленню каменів з жовчного міхура за допомогою троакара і канюлі. але цей досвід виявився не зовсім вдалим [1].
 Слід зазначити, що спроби виконувати хірургічні втручання при гнійному перитоніті, асоційованому з ЖКХ, здійснювалися і раніше. У 1687 році Stal Pert Von Der Wiel, знайшов жовчні камені, проводячи «операцію відчаю» одному зі своїх пацієнтів [1]. Jean-Louis Petit удосконалив методику операції. Його ідея полягала у створенні зовнішньої фістули, через яку видалявся гній при емпіємі жовчного міхура, а для кращої адгезії жовчного міхура до передньої черевної стінки були розпрацьовані спеціальні прийоми. У 1859 році J.L.W. Thudichum запропонував двостадійну холецистостомію. Перший етап полягав у підшиванні запально-зміненого жовчного міхура до передньої черевної стінки через малий розріз, після чого формувалася постійно діюча фістула [1]. 
 Відомий швейцарський хірург Emil Theodar Kocher (1841-1917) запровадив підреберний доступ і опрацював низку оперативних втручань, які на той час були піонерськими [1, 6]. У 1878 році він виконав дренування емпієми жовчного міхура. У 1890 році Ludwig Georg Courvoisier (1843-1918) здійснив першу холедохолітотомію. В кінці XIX століття Kuster в Німеччині (1883), а Mc Redity в США (1884) вважали, що ідеальним оперативним втручанням при холециститі є холецистотомія; можливість видалення жовчного міхура в якості лікувального заходу фахівцями на той час навіть не обговорювалася [1, 7, 8].
 В XVII столітті Zambecarri і Teckoff довели, що тварина може жити без жовчного міхура. Крім того, наявність жовчного міхура сама по собі може бути фактором ризику камнеутворення. Цей факт дозволив німецькому лікарю Carl Langenbuch розробити оригінальний підхід до лікування калькульозного холециститу з видаленням жовчного міхура. Перша вдала холецистектомія була виконана автором в 1882 році, а в 1896 подібне втручання ввиконав знаменитий хірург Холстед в США [1].
 З цього часу відкрита холецистектомія стала «золотим стандартом» у лікуванні холелітіазу. Єдиним суттєвим нововведенням в хірургічну тактику було запровадження холангіографії за Міріцці, що дозволило візуалізувати положення жовчних каменів [1, 9].
 Після введення в клінічну медичну практику відеоендоскопічних технологій становище кардинально змінилося. У 1929 році Kalk, "батько сучасної лапароскопії" запропонував використання системи лінз Faroblique (135º), а також окремої голки для створення пневмоперитонеуму. У 1938 році Veress розробив голку з обтуратором, яка дозволила безпечно виконувати інсуфляцію газу в черевну порожнину. Згодом, в 1952 році, Fourestier, Gladu and Valmiere винайшли кварцові світлопроводи, що зробило можливим (без втрати якості) передавати зображення на значну відстань [1, 9, 10].
 Втім, cтрімке просування новітніх технологій було дещо затьмарене відомостями про небезпеку, пов’язану із застосуванням пневмоперитонеума [11-13]. У 1966 році Kurt Semm ввів у практику автоматичний інсуфлятор, здатний контролювати внутрішньочеревний тиск, а також методику термокоагуляції [14]. Однак, після цих інновацій багато хірургів вважали, що оперативні лапароскопічні втручання виконуються «наосліп» і не можуть бути повноцінною альтернативою відкритій операції. Подібна ситуація простежувалася до кінця 1970-х років, коли в окремих галузях хірургії лапароскопічні втручання почали використовуватися більш широко [15-19].
 Перша лапароскопічна холецистектомія була виконана німецьким хірургом E. Mühe 12 вересня 1985. Для цього він використовував оригінальний лапароскопічний інструмент «галоскоп». Хірург був вражений швидким відновленням перистальтики після лапароскопічного оперативного втручання скороченням термінів перебування хворого в стаціонарі [15]. На конгресі Німецького хірургічного товариства в квітні 1986 E. Mühe доповів про досвід кількох вдалих холецистектомій, які були виконані лапароскопічним доступом. Сам E. Mühe вказав на наступні переваги нової технології: відсутність травматизації м’язів передньої черевної стінки, мінімізація больового синдрому в післяопераційному періоді, скорочення часу лікування в стаціонарі, швидке відновлення працездатності [16]. Однак, окремі колеги поставилися до здобутків співвітчизника зневажливо. Робота E. Mühe викликала інтерес тільки у F. Hutterer і H. Troidl з Кельна і в G. Wilkenau з Аахена [1, 15]. Пізніше Mühe прочитав лекцію на щорічному з'їзді хірургічного товариства землі Нижній Рейн-Вестфалія, проте текст його опублікований не був, були видані лише тези, на які в Європі мало хто звернув увагу. До березня 1987 E. Mühe виконав 97 ендоскопічних холецистектомій [15].
 Саме тоді французькому хірургу Р. Mouret вдалося не тільки провести лапароскопічну холецистектомію, але і привернути увагу до нового методу [17, 18]. Публікації того часу досить докладно описують, що саме відбувалося в операційній. Р. Mouret проводив оперативне втручання з приводу гінекологічного захворювання жінці, яка мала в якості супутньої патології загострення ЖКХ. Після виконаного гінекологічного етапу операції лапароскопічним доступом хірург перевів лапароскоп в підпечінковий простір, визначив положення жовчного міхура і використав гінекологічний лапароскоп для його видалення. Через два роки, в США вже виконувалися сотні таких операцій на рік, а у вересні 1992 р. на конференції Національного інституту здоров’я лапароскопічна холецистектомія була названа методом вибору при калькульозному холециститі [19].

1.2 Жовчнокам’яна хвороба в XXI столітті: епідеміологія та особливості клінічного перебігу

ЖКХ є однією з найпоширеніших захворювань органів травлення. У США 6,3 млн. чоловік у віці 20-74 років страждають ЖКХ [20, 21, 22]. За своєю частотою гострий холецистит, як наслідок ЖКХ, займає друге місце в структурі гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. У країнах ЄС захворювання жовчного міхура та жовчних шляхів спостерігаються у кожної п'ятої жінки і кожного десятого чоловіка [23-26]. У Росії з приводу ЖКХ щорічно звертається до лікаря близько 1 мільйона осіб [27]. За даними Всесвітньої Асоціації хірургів, у світі щорічно виконується понад 1,5 млн. холецистектомій [28]. Вітчизняні фахівці оцінюють поширеність ЖКХ в Україні на рівні 16,8 випадків на 100000 населення [29-33].
 Погляди на природу ЖКХ і холецистит останнім часом зазнали суттєвих змін. Це пов’язане з удосконаленням лабораторних, клінічних методик діагностики та застосуванням новітніх технологій у лікуванні пацієнтів з гострим і хронічним холециститом, а також їх ускладненнями. Різні способи діагностики дозволяють не просто констатувати факт наявності холециститу, а деталізувати його форму, наявність або відсутність ускладнень, динаміку розвитку захворювання. Сучасні технології хірургічного лікування надають можливість виконувати операції в оптимальному обсязі, що істотно впливає на кількість післяопераційних ускладнень та якість життя пацієнтів [34-42].
 Факторами ризику виникнення ЖКХ є ожиріння, спадковість, вагітність, закрепи, дуоденіти, хронічні гепатити. У жінок захворювання зустрічається в 2-3 рази частіше, ніж у чоловіків. При жовчнокам'яній хворобі відбувається утворення конкрементів через застій жовчі, накопичення холестерину, приєднання інфекції. [43, 44, 45].
 Процес формування жовчних каменів включає в себе три стадії: насичення, кристалізацію і ріст [34, 46, 47]. Найбільш важливою є стадія насичення жовчі ліпідами. Холестеринові конкременти в жовчному міхурі утворюються за наявності в ньому перенасиченої ХС жовчі [46, 48]. При цьому в печінці синтезується надлишкова кількість холестерину та недостатня кількість жовчних кислот, у тому числі лецитину, що необхідно для знаходження його в розчиненому стані. Для подальшого утворення конкрементів має значення стан скорочувальної функції жовчного міхура і секреція слизу слизовою оболонкою жовчного міхура. Під впливом факторів нуклеації (глікопротеїнів жовчі) з кристалів холестерину утворюються перші мікроліти, які в умовах зниження евакуаторної функції міхура не екскретуються в кишечник, а починають зростати. Швидкість росту холестеринових конкрементів становить 1-3 мм на рік [49].
 Механізм каменеутворення зводиться до взаємодії між фізичними і фізіологічними факторами [43-45, 49, 50]. Фізичні фактори – це порушення розчинності органічних і неорганічних сполук у водних розчинах і біоколоїдах. Некробіотичні процеси, стійка денатурація "захисних колоїдів" перетворюють золь в незворотній коагулят, викликаючи преципітацію і кристалізацію. Випадіння речовини з розчину часто пов'язано з реакцією середовища, її рН, іноді ж в основі випадіння солей лежить збільшена їх секреція і концентрація. Ядро каменю являє собою органічні речовини ендогенного походження (білковий коагулят, відмерлі клітини епітелію, лейкоцити). Нашарування характеризують періоди росту конкремента за рахунок солей, які випадають в даній колоїдній системі внаслідок зазначених вище фізичних факторів. Підкреслюється роль деяких металів і ферментів як каталізаторів при утворенні подібних нашарувань, наприклад, міді в жовчних каменях. Речовини, які діють каталітично, можуть не тільки знаходитися в первісному ядрі каменю, але і надходити по мірі розвитку процесу, діючи як аутокаталізатори з певними інтервалами у часі [51-53].
 Останнім часом у літературі, присвяченій патофізіології ЖКХ, значна увага приділяється так званим пронуклеаторам – чинникам, які сприяють утворенню каменів [54-58]. Фізіологічні фактори, які обумовлюють утворення каменів, можуть бути загальними та місцевими [43, 44, 49, 50]. До загальних факторів слід віднести особливості обміну речовин. Відомий зв'язок жовчнокам'яної хвороби з порушеннями обміну холестерину. Каменеутворенню в жовчних шляхах сприяє сидячий спосіб життя, тривалий ліжковий режим, особливо пов'язаний з гарячковим станом. Важливу роль при каменеутворенні мають наступні місцеві процеси: порушення секреторної і резорбтивной діяльності органу, застій секрету, запальні процеси. Порушення секреції і реабсорбції зводиться до збільшення концентрації тієї чи іншої речовини в жовчному міхурі та протоках і випаданні її з розчину. Реабсорбційний фактор має, мабуть, найбільше значення при осаджені холестерину в системі жовчних шляхів. Застій секрету, як провідна причина каменеутворення спостерігається рідше, але на тлі запального процесу в печінці може стати однією з основних причин літогенезу. При цьому, з розвитком запального процесу відзначається поява в жовчних протоках великої кількості органічного субстрату (клітини, слиз, бактерії), які можуть стати ядром каменю [43, 44, 49, 50, 59, 60].
 Якщо співвідношення холестерину, фосфоліпідів і солей жовчних кислот відрізняється від оптимального, то в жовчі утворюються кристали моногідрату холестерину. Насичення жовчі холестерином розглядається як основний фактор ризику виникнення ЖКХ, при цьому істотну роль відіграє активність ферментативних систем, зокрема 3-редуктази метілглутаріл-коензиму А, холестерин-лецитинацілтрансферази і 7-альфагідроксилази. При запальному процесі функціонування цих систем посилюється, крім того, знижується синтез глікопротеїнів жовчі, що призводить до зростання каменеутворення і секреції слизу стінками жовчного міхура, а відповідно і збільшення в'язкості жовчі. За даними літератури, пігментні камені частіше утворюються у пацієнтів з хронічним гемолізом, алкогольною хворобою печінки і запальними процесами печінки різної етіології [46, 47, 61, 62].
 Ko C.W. et al. (1999) вважають одним з найбільш важливих пронуклеаторів муцин, синтезований стінками жовчного міхура. В якості інших пронуклеаторов білкової природи автори називають альфа-1-кислий глікопротеїн, альфа-1-антіхімотріпсін, фосфоліпазу С і кальцій-зв’язуючий білок [63]. У цей список Keulemans Y.C. et al. [64] додають імуноглобуліни ІgG і ІgM, гаптоглобін і N-амінопептидазу.
 Дефіцит жовчних кислот в жовчі хворих ЖКХ обумовлений зниженням їх синтезу в гепатоцитах, підвищеною абсорбцією жовчі через стінку жовчного міхура в результаті запальних процесів, уповільненням ентерогепатичної циркуляції, викликаної відтермінованими в часі прийомами їжі або зниженням скоротливої здатності жовчного міхура і товстої кишки [43-47, 49, 50, 54, 55, 65].
 Одна з основних проблем сучасної гепатобіліарної хірургії, а саме, значна кількість ускладнень у хворих, оперованих з приводу хронічного калькульозного холециститу, не зазнала істотних змін, незважаючи на впровадження нових технологій. Найбільш частими ускладненнями раннього післяопераційного періоду є гнійно-запальні процеси в області післяопераційної рани (від 5,5 до 22,8 %), післяопераційний панкреатит (19,2 %), а у віддалені терміни – абсцеси черевної порожнини (1,9 %), пневмонії (5,2 %), тромбофлебіти різної локалізації (4,3 %) [66-72].
 Основними причинами виникнення ускладнень в області післяопераційної рани є технічні похибки під час операції, травматизація та інфікування тканин. До факторів, що впливають на розвиток пізніх ускладнень, відносяться супутні захворювання, такі, як гіпертонічна хвороба, хронічні захворювання легень, ожиріння. Використання ендовідеохірургічних технологій дозволяє значно зменшити частоту гнійно-запальних ускладнень ЖКХ [73]. Хронічний калькульозний холецистит спричинює вторинний імунодефіцит, що є фактором ризику і сприяння виникненню післяопераційних ускладнень. Це підтверджується змінами ультраструктури печінкової тканини.
 Ефективним засобом профілактики гнійно-запальних ускладнень, поряд з вибором оптимального виду оперативного втручання у конкретного хворого в післяопераційному періоді, є адекватне лікування супутньої патології, корекція імунної системи, підвищення резистентності організму до ендогенної інфекції. Послідовна реалізація діагностичного алгоритму обстеження хворих, особливо в доопераційному періоді, що з’єднує доступність і надійність в уточненні діагнозу, дозволяє знизити ризик розвитку ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень.
 У роботі Шеремета А.І. (2003) було застосовано кріохірургічний метод при лапароскопічній холецистектомії у хворих з гострим холециститом. Отримані автором клініко-лабораторні дані свідчать про його ефективність в клініці і дозволяють визначити лапароскопічну холецистектомію як операцію вибору при гострому калькульозному холециститі. Автор зазначає, що лапароскопічна холецистектомія повинна здійснюватися в екстреному порядку протягом перших шести годин з моменту надходження в стаціонар у разі гострого гангренозного і гангренозно-перфоративного холециститу, жовчного перитоніту і/або перивезікального абсцесу. Зазначено, що терміновому, протягом 12-36-ти годин, оперативному лікуванню підлягають хворі при наявності перивезікального інфільтрату, флегмонозного і катарального холециститу. При порівнянні стану імунореактивності організму у хворих на жовчнокам’яну хворобу до- і після лапароскопічної холецистектомії відзначено значно більш ранню компенсацію імунологічних показників після лапароскопічних операцій [74].
 Шніцер Р.І. (2002) на підставі результатів клінічного обстеження та узагальнення безпосередніх результатів хірургічного лікування лапароскопічним методом 513 хворих на гострий ускладнений холецистит (механічна жовтяниця та холангіт, спонтанні внутрішні біліарні нориці, гострий панкреатит і портальну гіпертензію проаналізував ефективність лапароскопічних втручань, частоту і причини конверсії у хворих на гострий холецистит та його ускладнені форми. Автором вперше виділено два види конверсії: через "необхідність" і "за розсудом", а також запропоновані стандарти діагностики та лікування хворих з окремими ускладненими формами гострого холециститу, досліджені причини конверсії та вплив різних чинників на її частоту. Встановлено, що лапароскопічна холецистектомія в 88 % випадків не вимагає конверсії і є ефективним методом лікування хворих на гострий холецистит. Доведено, що на частоту конверсій при лапароскопічній холецистектомії суттєво впливають ускладнені форми гострого холециститу, а частота їх наближається до 100% після трьох діб від початку захворювання [75].
 Мороз А.Б. (2004) вважає, що застосування лапароскопічної холецистектомії є доцільним і ефективним у хворих на гострий (вперше виявлений), некалькульозний і калькульозний, неускладнений холецистит з легким і середнім ступенем тяжкості захворювання, при відсутності ефекту від інтенсивної консервативної терапії і покращення стану хворого протягом 6-24 годин [76]. За даними цього ж автора, застосування лапароскопічної холецистектомії є проблематичним у наступних ситуаціях:
а) у хворих на гострий некалькульозний і калькульозний, рецидивуючий холецистит з легким і середнім ступенем тяжкості перебігу захворювання при відсутності ефекту від інтенсивної консервативної терапії та поліпшення стану хворого (протягом 24-48 годин);
б) у пацієнтів на гострий некалькульозний і калькульозний, холецистит з легким і середнім ступенем тяжкості захворювання при відсутності ефекту від інтенсивної консервативної терапії та поліпшення стану хворого протягом 24-48 годин.
Мороз А.Б. і деякі інші автори вважають, що застосування лапароскопічної холецистектомії недоцільними [76]:
а) у ослаблених хворих з гострим некалькульозним і калькульозним холециститом з середнім і важким ступенем тяжкості клінічного перебігу захворювання при відсутності ефекту від інтенсивної консервативної терапії та поліпшення стану хворого протягом 24-48 годин патологією;
б) у хворих на гострий некалькульозний і калькульозний холецистит з тривалістю нападу хвороби більше 8 годин і супутньою патологією;
в) у пацієнтів на гострий холецистит з ознаками механічної жовтяниці, панкреатиту.
 Нарешті, за даними цих же авторів, застосування лапароскопічної холецистектомії є абсолютно протипоказаним:
а) при гострому холециститі з важкою супутньою серцево-судинної та легеневої патологією;
б) у хворих на гострий холецистит, ускладнений перитонітом;
в) у осіб із щільним перивезікальним інфільтратом і абсцесом, абсцесом печінки, холангітом.
Однак, сьогодні переважна більшість фахівців вважає, що абсолютних протипоказань для лапароскопічної холецистектомії не існує [77-85].
З метою підвищення безпеки лапароскопічної холецистектомії, прогнозування результатів операції і опрацювання показань до переходу (конверсії) на лапаротомію для холецистектомії, Мороз А.Б. і співавт. (2003, 2004) розробили критерії оцінки складності операції, в основу яких покладено систематизацію найбільш інформативних ознак патоморфологічних змін в зоні операційних дій холецистектомії та оцінки їх у балах, кількість яких залежить від тяжкості та складності холецистектомії. Враховуючи зазначені критерії оцінки та технічні труднощі, автором визначено чотири ступені складності лапароскопічної холецистектомії [76]:
I ступінь складності – сума балів від 0 до 3.
II ступінь складності – сума балів від 4 до 6.
III ступінь складності – сума балів від 7 до 9.
IV ступінь складності – сума балів 10 і більше.
 За даними цього ж автора, серед 103 лапароскопічних холецистектомій, операції III і IV ступеня складності були виконані у 66 (67,9 %) хворих: III ступеня складності – у кожного третього хворого, IV ступеня – у кожного четвертого [76].

1.3 Переваги лапароскопічних втручань при ЖКХ і гострому холециститі

 Впровадження лапароскопічної технології видалення жовчного міхура окреслило революційний підхід до лікування ЖКХ і стало причиною перегляду клінічної стратегії її лікування [19, 73, 77, 79]. На сьогодні в економічно розвинених країнах 95 % і більше операцій з видалення жовчного міхура виконується лапароскопічним методом [77, 81, 82]. Поряд з двотроакарним методом, поширення отримав і однотроакарний спосіб ЛХЕ, який дає кращі косметичні результати [87-91].
 Проте паралельно з впровадженням нової технології холецистектомії, змінився і характер пошкоджень жовчних протоків. Крім відомих механізмів травм, характерних для відкритої холецистектомії (перев’язка, прошивання, перетин, висічення) з’явилися такі, як кліпування і діатермічне пошкодження проток та структур гепатобіліарної системи [73, 77, 92, 93].
 У дослідженнях Ільяшенко В.В. (2001) розглянуті питання запобігання та профілактики ускладнень при виконанні лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит. Проведено аналіз 872 хворих з різними формами гострого калькульозного холециститу, з яких 422 прооперовані лапароскопічним методом і 450 - через лапаротомний доступ. У процесі дослідження виявлено, що пошкодженню гепатикохоледоха сприяють технічні особливості її виконання, особливі варіанти тракції жовчного міхура та візуалізації операційного поля на екрані монітора. Автором доведено, що під час виконання лапароскопічного втручання, у хворих щільний запальний інфільтрат в ділянці гепатодуоденальної зв’язки і трикутника Calot, не завжди дозволяє диференціювати судинні та протокові структури. Автор вважає, що у хворих з гострим гангренозним холециститом, з деструктивними і некротичними процесами в ділянці шийки жовчного міхура і трикутника Calot. доцільно перейти до відкритої операції. Описується також методика введення кисню в черевну порожнину, що дозволяє знизити частоту гнійно-септичних ускладнень у післяопераційному періоді. Обгрунтовуються нові підходи до використання лапароскопічної холецистектомії і інтраопераційної холангіографії [94].
 Показами до виконання інтраопераційної холангіографії є ознаки холедохолітіазу є наявність дрібних конкрементів у жовчному міхурі (менше 6 мм), розширення міхурової протоки понад 7 мм, і дилятація гепатикохоледоха більше 10 мм або труднощі у виконанні операції при наявності аномалій розвитку або варіантів розташування жовчних проток. Отримані дані дозволяють обирати адекватну хірургічну тактику, прогнозувати виникнення та забезпечувати профілактику інтра-і післяопераційних ускладнень при виконанні лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит. Важливим моментом виконання ефективної лапароскопічної холецистектомії є вираженість тих чи інших факторів ризику при проведенні оперативного втручання [73, 77, 79, 80, 95-99].
 Первинний оптимізм з приводу впровадження ЛХЕ в широку практику дещо зменшився після аналізу інтра- і післяопераційних ускладнень. Поряд з ускладненнями, що виникають при традиційній холецистектомії, з’явилися специфічні ускладнення її лапароскопічного варіанту. До них слід віднести електротравму печінкових проток, що виникає як при препаруванні анатомічних структур трикутника Calot, так і при виділенні жовчного міхура від його ложа. На перші 1000 холецистектомій спостерігалося 32 (3,2 %) ускладнення. Серед них – інтра- і післяопераційні кровотечі, підтікання жовчі, травма гепатикохоледоха, нагноєння рани, післяопераційні грижі, і, нарешті, найнеприємніше ускладнення – розвиток через 2-3 місяці опікових стриктур гепатикохоледоха [100].
 За даними О.М. Зюбіної, у зв’язку з неухильним зростанням числа спостережень в 1975 році ятрогенія була включена в ранг основних захворювань в номенклатурі травм і хвороб [101].
 Серед факторів підвищеного ризику виникнення ускладнень при виконанні ЛХЕ виділяють наступні:
 1. Жовчнокам’яна хвороба у поєднанні з особливостями топографії та кровопостачання жовчних шляхів:
а) внутрішньопечінкове розташування жовчного міхура,
б) дістопіі жовчного міхура,
в) аномалії розвитку магістральних жовчних протоків,
г) аномалії розвитку міхурової протоки,
д) наявність додаткових жовчних протоків і ходів Luschka,
е) наявність додаткових міхурових артерій,
2. Жовчнокам’яна хвороба, ускладнена запальними змінами в ділянці жовчного міхура:
а) гостре запалення жовчного міхура (без деструкції або з деструкцією стінки),
б) перивезикальній інфільтрат, абсцес,
в) хронічне запалення міхура зі склерозуванням його стінок,
г) хронічне запалення жовчного міхура, з наявністю спайкового періпроцесса і/або біліодегістивних нориць.
3. ЖКГ, ускладнена патологією гепатобіліарної зони:
а) холедохолітіаз,
б) холангіт,
в) стриктури магістральних жовчних проток,
г) гострий панкреатит
 4. Жовчнокам’яна хвороба, у поєднанні із супутньою соматичною патологією:
а) захворювання серцево-судинної системи,
б) захворювання органів дихання,
в) коагулопатії,
г) цукровий діабет,
д) ожиріння,
е) інші.
 5. ЖКХ у поєднанні з супутньою патологією черевної порожнини:
а) грижі передньої черевної стінки,
б) злуковий процес в черевній порожнині після перенесених хірургічних втручань.

1.4 Застосування ультразвукового скальпеля при лапароскопічної холецистектомії

Всі перераховані вище фактори створюють складнощі при виконанні ЛХ. Досить часто ускладнення виникають при розсіченні та коагуляції тканин в гепатобіліарній зоні, при мобілізації і видаленні жовчного міхура. При цьому основним способом маніпуляцій виокремлення міхура і коагуляції ложа, на сьогоднішній день, як у відкритій, так і в ендовідеохірургічній ХЕ, є електрокоагуляція. Однак цей метод має низку недоліків. Це таких, зокрема, як іскріння, дистанційні термічні пошкодження, глибокі опіки, вдхилення струму, димоутворення (карбонізація), електротравма хворого і персоналу [92, 93, 102-107].
Альтернативні технології – лазерна хірургія, аргоно-плазмова коагуляція, струми НВЧ не тільки не усувають проблемні моменти монополярної хірургії, а й самі по собі мають істотні недоліки. Так, використання хірургічного лазера може призвести до травм органу зору хірурга, що вимагає використання захисних окулярів, а для багатьох з інших притаманні погана контрольованість і прецизійність та недостатня ефективність [102, 103]
 Ідеальний інструмент для розтину та коагуляції тканин повинен відповідати наступним вимогам:
- легке, максимально прецизійне розділення тканин;
- мінімальне пошкодження тканин;
- відсутність димоутворення і обвуглювання тканин;
- добра коагуляційна спрможність
- відсутність необхідності в спеціальному захисті та підготовці як хворого, так і персоналу;
- простота використання;
- вартість, співставима з ціною електрохірургічної апаратури.
 Використання ультразвукового скальпеля в ендовідеохірургічній практиці продемонструвало відповідність цього інструменту вищевказаним вимогам. Вперше ультразвукової дисектор для виконання лапароскопічної холецистектомії використав J. Amaral, в експерименті на тварині в 1994 році. Наступне впровадження даного інструменту в хірургічну практику дозволило істотно знизити відсоток ускладнень, як під час виконання ЛХЕ, так і в післяопераційному періоді. На думку іноземних авторів, ультразвукової дисектор доцільно застосовувати при необхідності прецизійної дисекції в безпосередній близькості від анатомічних структур [108-115].
 На сьогоднішній день, при ЛХ ультразвуковий скальпель використовується для мобілізації жовчного міхура зі зрощень. Основною перевагою ультразвукових скальпелів є повне виключення можливості електротравми позапечінкових жовчовивідних проток і незначний шкідливий вплив на тканину печінки. Поверхня ложа жовчного міхура після застосування ультразвукового скальпеля вкривається струпом з коагульованих тканин. Товщина струпа становить від 50 до 70 мікрон, він щільно прилягає до морфологічно мало змінених тканин печінки. Коагульовані тканини основи струпа містять клітини з деформованими ядрами, які розділені проміжками різного діаметру. Завдяки виникненню цих порожнин, струп має пористу структуру. Стінки цих порожнин формують своєрідні замкнені структури, що досягають поверхневих шарів струпа. Проте сама верхня зовнішня частина струпа представлена ​​компактною стрічкою з коагульованих тканин, що не містять порожнин. Це є важливим фактом, оскільки забезпечує герметичність рани. У тканинах печінки, що безпосередньо межують зі струпом, білкова будова нерідко порушується, межа між гепатоцитами стирається, поміж них виникають невеликих розмірів ділянки тканини, що містять без’ядерні клітини. З боку прилеглих тканин запальної реакції немає. Ознаки розладу кровообігу в зоні рани відсутні. У свою чергу, при використанні електрокоагуляції ширина струпа досягає 2 мм з характерною нерівномірністю, що пов’язано з ефектом прилипання тканин. Аналогічні зміни виникають і після застосування контактного Ag-Nd-лазеру [116, 117].
 Так само активно вивчається можливість використання ультразвукового скальпеля для санації підпечінкового простору при розкритті просвіту жовчного міхура за рахунок кавітації в розчинах антисептиків [19, 118-122]. Перевагою даного методу є вирішенням проблеми антибіотикорезистентні флори, оскільки антисептики, які при цьому використовуються. повинні мати максимально широкий спектр дії, а кавітаційний ефект забезпечує найбільш повну санацію підпечінкового простору.
 Принцип роботи ультразвукового скальпеля наступний. Електрична енергія, що виробляється керованим мікроконтролером високочастотним генератором, за допомогою п’єзоелектричної системи, що знаходиться в рукоятці, перетворюється на механічну енергію. Лезо або кінчик інструменту коливається, зміщуючись по осі, з постійною частотою 55500 Гц. Зсув по довжині може становити від 25 до 100 μ і регулюється по 5 рівням шляхом зміни потужності генератора.
 Ультразвуковий скальпель здатний чинити три типи впливу: кавітацію, коагуляцію і розсічення тканин. Кавітація обумовлена ​​утворенням бульбашок газу при температурі тіла за рахунок швидкої зміни обсягу тканин і внутрішньоклітинних рідин під дією вібрації. Під впливом тиску і ультразвуку в тканинах відбувається фрагментація білків, що сприяє адгезії («склеюванню», коаптаціі) молекул колагену при відносно низькій температурі. Таким чином, таке «склеювання» досягається при температурі від 37 °C до 65 °C. При місцевому впливі енергії протягом тривалого часу зростання температури призводить до денатурації білків – коагуляції, при максимальній величині до 150 °C. При високочастотній вібрації за рахунок натягу, тиску або поєднаної дії цих двох факторів відбувається швидке перерозтягнення тканин, які легко перетинаються гострим лезом або кінчиком інструменту.
 Американськими дослідниками детально вивчено основні принципи роботи ультразвукового скальпеля [114, 115]:
1. Співвідношення розсічення та коагуляції визначається правилом: швидкість розрізання пропорційна щільності тканини, а коагуляційний ефект зворотньо пропорційний швидкості розрізання.
2. Вібруюча кромка леза забезпечує коагуляцію судин, при розтині тканин гемостаз здійснюється при зіткненні їх з лезом. Механічне переміщення леза викликає співдружню вібрацію молекул колагену всередині тканини і зміну їх природних властивостей, що супроводжується утворенням коагулянту
3. У процесі роботи потужність можна регулювати, збільшуючи або зменшуючи ризик коагуляції і швидкість розсічення. Коагуляція великих судин може супроводжується коаптівною коагуляцією.
4. Енергія ультразвуку дозволяє прецизійно розрізати і коагулювати з мінімальним латеральним термічним ушкодженням оточуючих тканин. Прилад дозволяє надійно перетинати і коагулювати судини діаметром до 0,5 см. При цьому глибина термічного впливу на тканини коливається від 50 до 100 мкм, що набагато менше, порівняно з вираженістю пошкодження під впливом електрокоагуляції.
 Оперативне втручання з використанням ультразвукового скальпеля передбачає наступні переваги:
- зменшення тривалості оперативного втручання за рахунок одночасної коагуляції і кращої візуалізації операційного поля;
- зменшення інтраопераційної крововтрати;
- можливість роботи у важкодоступних ділянках, при вираженому злуковому і запальному процесі;
- зменшення больового синдрому;
- нівелювання вірогідності термічного пошкодження навколишніх тканин;
- більш швидке загоєння тканин в зоні проведення оперативного втручання [118].
 Незважаючи на явні переваги даного інструменту, остаточні висновки про негативні або позитивні сторони використання ультразвукового скальпеля для виконання ЛХЕ робити завчасно, у зв’язку з невеликим досвідом його застосування [108-111]. Основні невивчені питання при виконанні ускладнених ЛХЕ, пов’язані з вибором адекватного поєднання наступних показників: потужність, гострота леза, натяг тканин, сила стискання тканин. Вивчення та вибір вірного поєднання перелічених складових, дозволить хірургу максимально успішно виконувати всі етапи ЛХЕ у складних випадках.

1.5 Сучасні проблеми лапароскопічного лікування калькульозного холециститу: управління периоперативними ризиками і частота ускладнень при різних клінічних варіантах захворювання

Хоча ЛХ багатьма хірургами вважається «золотим стандартом» при лікуванні жовчнокам’яної хвороби, при наявності серйозних технічних складнощів хірурги переходять до відкритих операцій, тобто виконують конверсію. Частота конверсій коливається в широких межах, від 5 до 30 % [66-70,72]. Проаналізувавши 5884 ЛХ, американські хірурги з Каліфорнії, Juliane Bingener-Casey та співав. повідомили про частоту конверсій в 5,2 % і післяопераційної летальності 0,7 %. [71].
Причинами конверсій були:
А) неможливість ідентифікувати анатомію трикутника Calot – у 50 % випадків;
Б) кровотеча з судин гепатодуоденальной зони – у 14 % випадків;
В) підозра на наявність холедохолітіазу – в 11 % випадків;
Г) підозра на пошкодження жовчних проток – у 8 % випадків;
Д) поломка апаратури, неможливість створити достатній пневмоперитонеум, пошкодження інших органів, несподівані знахідки у вигляді пухлин і кіст – в 16 % випадків.
 Як вказують автори, у міру накопичення досвіду та вдосконалення навичок лапароскопічної хірургії, частота переходу на відкрите втручання значно знижується. Так, якщо на початку впровадження оперативної техніки ЛХЕ, частота переходів становила 11 %, в даний час вона склала всього 1 % [149].
Частота конверсій багато в чому залежить від таких факторів:
- наявність або відсутність гострого холециститу;
- вік хворого;
- аномальна анатомія;
- досвід хірурга [150-152].
 При операціях з приводу гострого холециститу частота переходів може досягати 12-30% [153-157].
У таблиці наведені частоти конверсій при гострому холециститі в різних високорозвинених країнах, де ЛХ почала бурхливо розвиватися з початку 90-х років (табл. 1.1).
Таблиця 1.1
Частота конверсії при виконанні ЛХ за даними різних авторів
Автор	Рік	Країна	Дизайн дослідження	Кількість пацієнтів	Частота конверсії (%)	
Navez et al.	2001	Бельгія	Ретроспективне	609	19	
Brodsky et al.	2000	Израіль	Проспективне	215	20,5	
Rutledge et al.	2000	США	Ретроспективне	251	26	
Chahin et al.	1999	США	Ретроспективне	469	22	
Koperna et al.	1999	Австрія	Ретроспективне	295	29	
Bittner et al.	1997	Німеччина	Проспективне	3010	12	
Bingener-Casey et al.	2002	США	Ретроспективне	5884	8	

Слід зазначити, що у категорії хворих, з наявними показаннями до конверсії, відзначається високий ризик пошкодження жовчних протоків, який може становити 1-5 % [66, 67].
 Досить висока частота ушкоджень жовчних протоків є «ахіллесовою п’ятою» ЛХ. У той час, як частота травм жовчних шляхів при відкритій холецистектомії становила 0,1-0,2 % [66, 110], відсоток ушкоджень протоків в еру ЛХ становить (за даними різних національних статистик) 0,3-1,5 % [66].
 Тому стає цілком зрозумілим, що хірурги намагаються удосконалити техніку виконання ЛХЕ з метою зниження частоти такого грізного ускладнення, як ушкодження магістальних жовчних протоків.
 В останні роки в літературі широко обговорюються питання виконання ЛХЕ при деяких анатомічних особливостях, які ускладнюють втручання в технічному плані. На думку більшості фахівців, при труднощах верифікації міхурових протоків і артерій, при складній анатомічній ситуації, краще видаляти жовчний міхур від дна, попередньо виконавши холецистохолангіографію [100].
 При інтимному зрощенні стінки жовчного міхура з тканиною печінки частина стінки жовчного міхура, прилегла до печінки, залишається на печінці, а слизова випалюється електроножем (так звана операція Прібрама).
 В англомовній літературі вперше було описано техніку субтотальної холецистектомії при виконанні відкритих операцій [68].
 Субтотальна ЛХ вперше почала виконуватися з 1993 року [73]. Однак, більшість лапароскопічних хірургів мало знайомі з технікою цієї операції [73, 129-131].
 У літературі мало уваги приділяється техніці виконання ЛХ в складних технічних ситуаціях.
 При внутрішніх міхурово-холедохеальніх норицях рекомендовано залишати на гепатохоледоху частину стінки жовчного міхура у вигляді «віночка», використовуючи його потім для закриття дефекту [123, 124]. За наявності біліодигестивної нориці між жовчним міхуром і кишкою/шлунком поруч з отвором у стінці шлунка або кишки також залишають невелику ділянку стінки жовчного міхура. Прагнення висікти норицевий хід ширше, в межах здорових тканин, необгрунтовано збільшує отвір у стінці органу і ускладнює його ушивання [73].
 За наявності інфільтративних змін не потрібно максимально виділяти міхурову протоку. Залишена кукса протоки при нормальній прохідності БДС і при відсутності каменів призводить до розвитку постхолецистектомічного синдрому [110. 111, 132].
 Важка лапароскопічна холецистектомія має місце при гострому холециститі або після багаторазово перенесених гострих приступів холециститу, тому, говорячи про "важку" лапароскопічну холецистектомію, йдеться про операцію при повторному приступі гострого холециститу. Важка ЛХ, при гострогому холециститі має цілий ряд технічних особливостей [123-127]. Накладення пневмоперитонеуму і введення троакару на початковому етапі операції не відрізняється від стандартних варіантів методики, яка застосовується у плановій хірургії. У випадках, коли були підстави підозрювати наявність злукового процесу в зоні введення голки Вереша та першого троакару, можна використовувати техніку відкритого введення його за Hassan [126].
 На наступному етапі важкої ЛХЕ визначають можливість подальшого лапароскопічного втручання, тобто оцінюється принципова можливість виконання операції лапароскопічним шляхом. За наявності інфільтрату проводять оцінку його щільності. Якщо жовчний міхур є напруженим настільки, що захопити його стінку в складку неможливо, виконують пункцію міхура. Міхур пунктують ендоскопічною голкою, введеною через троакар, розташований по середньоключичній лінії. Отриманий вміст скеровують на мікробіологічне дослідження, з наступним визначенням чутливості до антибіотиків. Рідина евакуюється не повністю, а лише до появи можливості захоплення стінки органу затискачем. На місце пункції накладають зубчастий 5 мм граспер. Така техніка дозволяє уникнути потрапляння вмісту жовчного міхура через пункційне отвір в черевну порожнину. У тих випадках, коли немає спеціальної ендоскопічної голки для пункції міхура можна використовувати альтернативну техніку, при цьому використовуючи звичайну довгу товсту голку. Але цей спосіб залишають на крайній випадок, оскільки при вилученні голки відбувається неминуче інфікування черевної стінки мікрофлорою міхура, що несе в собі потенційну загрозу інфекційних ранових ускладнень [125, 126].
 Дно жовчного міхура відводять краніально, досягаючи, тим самим, адекватного огляду. У випадках, коли жовчний міхур фіксований щільними злуками з прилеглими органами, виконують роз’єднання злук електрогачком або коагуляційними ножицями. У процесі роз’єднаня інфільтрату або злук здійснюється безперервна тракція міхура за дно. Таким чином, поступово звільняючи стінки органу від зрощень, досягають виведення його шийки в доступну для огляду зону.
 Якщо, незважаючи на всі заходи, при важкій ЛХ не вдається досягти задовільної експозиції, встановлюють ще один додатковий 5 мм троакар по лівій середньоключичній лінії на 3-4 см нижче реберної дуги. Даний прийом дозволяє використовувати наконечник аспіратора/іригатора для утримання органів, які закривають операційне поле, і одночасно аспірувати кров, ексудат і жовч. Таке введення додаткового троакара в багатьох випадках дозволяє уникнути конверсії.
 Якщо при відділенні міхура від печінки запально-інфільтративні зміни в області шийки не дозволяють достеменно ідентифікувати анатомію, і хірург пошкоджує паренхіму печінки, можна використовувати наступний прийом: жовчний міхур відсікається по периметру цієї зони електрокоагулятором. Конкременти поміщають в пластиковий контейнер. Далі виконують тотальну електрокоагуляцію слизової оболонки жовчного міхура, яка залишилася на тканини печінки (лапароскопічний варіант операції Прібрама).
 Важка ЛХ, як правило, супроводжується підвищеною кровоточивістю на всіх етапах операції. У зв’язку з цим, значною проблемою є утворення в черевній порожнині згортків крові. Щоб уникнути подібного явища, застосовують промивання черевної порожнини в ході операції фізіологічним розчином з гепарином з розрахунку 5000 ОД на 1 л розчину. Якщо згортки, тим не менш, утворюються, для їх видалення використовують аспіраційну трубку діаметром 10 мм.
Іноді діаметр протоки жовчного міхура може бути завеликим, і довжини кліпси не вистачає для перекриття його просвіту. У такому випадку можна спробувати покласти дві кліпси з двох сторін протоки. Однак, сама надійна у такій ситуації є перев’язка протоки лігатурою.
 При виконанні важкої ЛХ при гострому деструктивному холециститі після кліпування перетину міхурової протоки та артерії здійснюють перетин сполучнотканинних пучків, розташованих в ложі жовчного міхура і з’єднують стінку жовчного міхура з печінкою.
 Досить часто при важкій ЛХ у процесі виділення деструктивно зміненого жовчного міхура від печінки, виникає дифузна капілярна кровотеча з його ложа, яку важко контрольовати електрокоагуляцією. Час та інтенсивність кровотечі після застосування електрохірургічного інструменту може навіть збільшуватися. Згортки, що накопичуються в ложі і підпечінковому просторі, поглинають світло, затемнюючи операційне поле і утруднюючи орієнтацію. Це висуває особливі вимоги до якісного гемостазу. Різні автори рекомендують використовувати гемостатичну губку, коагуляцію ложа на марлевій кульці, тощо [129].
 Після вилучення жовчного міхура і ушивання дефекту апоневрозу слід виконати рясне промивання підпечінкового та піддіафрагмального просторів ізотонічним сольовим розчином (2-3 л). Подібна санація дозволяє зменшити кількість мікробних тіл шляхом розведення, і уникнути залишення невеликих кількостей крові, жовчі або гною. Дренування черевної порожнини після важкої ЛХ обов’язкове у всіх хворих.
 Загалом, частота ускладнень при виконанні ЛХ у хворих із звичайним холециститом і у важких технічних ситуаціях істотно відрізняється. При «важких» холецистектоміях відзначається більша частота пошкоджень протоків або великих судин. Незважаючи на те, що з набуттям досвіду і навичок лапароскопічної хірургії, зменшується кількість ускладнень при виконанні стандартних ЛХ, зокрема, різко знижується відсоток конверсій (до 1-2 %), проблема оптимізації лапароскопічних втручань залишається остаточно не вирішеною. За даними різних авторів, при важких ЛХ навіть у великих хірургічних клініках частота конверсії сягає 15-20 %, а частота ушкоджень проток становить 1,2-1,5 % [132-136].
 За даними американських хірургів з Клівленда, Lipman J. і співавторів [137], які проаналізували досвід використання ЛХЕ у 1377 пацієнтів, частота конверсій склала 8,1 % [137]. Проаналізувавши отримані результати, автори виділили 6 факторів, які в поєднанні можуть зпрогнозувати високий ризик конверсії: чоловіча стать, збільшення числа лейкоцитів, низький рівень альбуміну в крові, наявність рідини навколо жовчного міхура за даними ультразвукового дослідження, цукровий діабет та підвищення рівня білірубіну в крові. Наявність гострого холециститу, як було показано багатьма хірургами, є також несприятливим прогностичним фактором для конверсії [138-145].
 У хворих на цукровий діабет частота конверсій значно вище, ніж у пацієнтів, які не страждають на цукровий діабет [144, 146, 147].
 Lipman з співавторами вказують, що у хворих, яким була проведена конверсія, значно підвищується ймовірність несприятливого результату. За їх даними, післяопераційна летальність склала 0,4 % і була зумовлена ​​як травмою жовчних протоків, так і виникненням гнійно-септичних ускладнень. Таким чином, багато хірургів розглядають конверсію, як серйозну проблему ЛХ [137].
 Зокрема, в роботі A. Hussain (2011) при аналізі сучасного стану проблеми наголошується, що основними труднощами при ЛХ продовжують залишатися висока частота конверсії, а також ятрогенні ушкодження. У 91 дослідженні, які в цілому охоплювали більш 324000 пацієнтів, було показано, що залежно від кваліфікації хірурга, особливостей перебігу захворювання, частота конверсії може коливатися від 0,18 до 30,0 % [132], а частота ятрогенних ушкоджень проток і/або судин – до 0,6 %. Субтотальна холецистектомія, антеградна ЛХ, застосування інтраопераційної холангіографіі дозволяють істотно знизити ризик ускладнень. За даними британських дослідників, основними факторами ризику «важкої» ЛХ є чоловіча стать, гострий холецистит, тонка стінка міхура, коротка протока міхура, наявність біліодегістивних нориць, попередні хірургічні втручання на органах гепатобіліарної зони, ожиріння, цироз печінки, анатомічні аномалії, наявність злоякісного новоутворення, а також недостатній досвід хірурга [132]. В інших публікаціях, Henneman D та співавтори (2013) наводять відомості про технічні труднощі ЛХ. За їх даними, потреба в конверсії виникає в кожному десятому випадку, при цьому найбільш частим ускладненням є підтікання жовчі з черевної порожнини [133]. В якості методу профілактики ятрогенних ускладнень автори рекомендують проводити так звану часткову ЛХ, як альтернативу конверсії. У той же час, більшість хірургічних наукових товариств не прийшли до остаточного висновку – коли і які методи оперативного втручання потрібно застосовувати в технічно складних випадках. Недостатньо вивчені ускладнення, що виникають після субтотальної ЛХ як у найближчі, так і у віддалені терміни. Практично немає доказів переваги лапароскопічної субтотальної холецистектомії перед конверісією та виконанням відкритої холецистектомії. Все це спонукає вивчити проблему доцільності виконання субтотальної ЛХ при технічних складнощах операції. Актуальність даної проблеми досить висока, враховуючи величезну кількість холецистектомій, які виконуються практично у 10-15 % населення.

Розділ 2
 Матеріали і методи

2.1 Дизайн та програма дослідження 

Дисертаційне дослідження виконане в період з квітня 2007 по червень 2012 років на базі КУ «Одеської обласної клінічної лікарні» і Львівської залізничної лікарні. Всього було прооперовано 2928 пацієнтів. Серед них переважали жінки – 2020 (69,0 %).
Дисертаційне дослідження виконане в декілька етапів (рис. 2.1). В перший період – з 2007 по 2009 роки реалізовувалась стандартна тактика лікування з виконанням відкритих операцій, при виникненні технічних труднощів під час проведення лапароскопічних втручань. У другий період – з 2010 по 2012 роки – застосовувалась нестандартна тактика лікування і підходи, а саме, в технічно складних випадках виконувались вдосконалені методики ЛХ, а в особливо складних ситуаціях проводилась лапароскопічна субтотальна холецистектомія.
Здійснено поглиблений ретроспективний аналіз результатів 1284 операцій, виконаних за стандартними методиками із застосуванням звичайної монополярної коагуляції в перший період дослідження (з 2007 по 2009 роки).
На наступному етапі виконане проспективне дослідження результатів ЛХ як при використанні стандартної монополярної коагуляції, так і з використанням УЗ-скальпеля. Для цього нами проводились проспективні рандомізовані дослідження однорідних груп хворих, у яких при ЛХ використовувалася або монополярна коагуляція, або застосовувався УЗ-скальпель.
При вивченні результатів ЛХ встановлено, що всі операції можна поділити на дві великі групи. І група – неускладнені операції, під час проведення яких не виникає серйозних технічних труднощів. II група – ускладнені, або "важкі" ЛХ, технічне виконання яких ускладнюється особливостями дисекції трикутника Calot, неможливістю ідентифікувати анатомічні структури, внаслідок вираженого запального процесу або фіброзу і склерозу тканин в ділянці гепатодуоденальної зв’язки. Виникненю труднощів під час проведення ЛХ сприяли такі фактори, як наявність синдрому Mirizzi, формування біліодигестивних нориць, значне збільшення лівої долі печінки, наявність хронічного гепатиту і цирозу з підвищеною кровоточивістю, аномальне розташування печінкових протоків і варіабельний хід судин печінки.

Ретроспективний етап (2007-2009 гг.)

Всього проооперовано 1284 пацієнта

Проспективний етап (2010-2012 гг.)

Всього прооперовано 1644 пацієнтів

Неускладнена ЛХЕ – 914 (71 %) 

"Складні" ЛХЕ – 370 (29 %)

Неускладнені ЛХЕ – 1106 (67,3 %)

"Складні" ЛХЕ – 538 (327 %)

Субттотальні ЛХ – 108 (6,5 %)

Рис. 2.1 Дизайн дослідження.

При ретроспективному аналізі 1284 операцій, виконаних в перший період дослідження, виявилось, що у 914 пацієнтів (71 %) були неускладнені ЛХ, а у 370 хворих операції виконувались зі значними технічними труднощами, що надавало підставу віднести їх до категорії "складних" холецистектомій.
На другому этапі дослідження ми вивчили результати 1644 ЛХ, виконаних в період з 2010 по 2012 роки. З них неускладнені операції були у 1106 (67,3 %) пацієнтів. Істотні технічні складнощі виникали при виконанні 538 (32,7 %) операцій. З них, в зв’язку з вираженими технічними проблемами, у 108 пацієнтів (6,5 %) було проведено лапароскопічну субтотальну холецистектомію.
Для з’ясування доцільності використання УЗ-скальпеля при виконанні ЛХ проведено декілька серій проспективних рандомізованих досліджень (рис. 2.2).
На початковому етапі вивчено ефективність використання УЗ-скальпеля при виконанні ЛХ у неускладнених випадках. Для цього було проведено проспективне дослідження у 350 пацієнтів, які були поділені за принципом рандомізації на дві групи: I група (контрольна) складалася із 180 пацієнтів, у яких ЛХ виконувалась за допомогою монополярної коагуляції. II група (основна) об’єднувала 170 пацієнтів, при виконанні ЛХ у них використовувався УЗ-скальпель. В дослідженні детально вивчались такі параметри, як тривалість операції, інтраопераційна крововтрата, частота и види післяопераційних ускладнень, тривалість перебування хворих в стаціонарі.
Другим етапом проведено проспективне рандомізоване дослідження у хворих із "складною" холецистектомією. Так, були вивчені результати ЛХ у 268 пацієнтів, яких, в свою чергу, було поділено на 2 групи: I група (контрольна) становила 132 пацієнти, з виконанням ЛХ за допомогою монополярної коагуляції. II група (основна) складалася з 136 пацієнтів, при виконанні ЛХ у яких використовувався УЗ-скальпель. Принцип проспективного рандомізованого контрольованого дослідження дозволив об’єктивно оцінити всі переваги і недоліки використання УЗ-скальпеля при технічно складних ЛХ і порівняти результати його застосування з монополярною коагуляцією.

I етап: 350 пацієнтів  з неускладненою холецистектомією

I група: монополярна коагуляція – 180

II група: УЗ-скальпель – 170

II етап:  268 пацієнтів зі "складною" холецистектомією

I група: монополярна коагуляція – 132

II група: УЗ-скальпель – 136

III етап: часткова холецистектомія – 108 пацієнтів

I група: монополярна коагуляція – 52

II група: УЗ-скальпель – 56

Рис. 2.2 Дизайн проспективних рандомізованих досліджень.

У процесі виконання була з’ясована необхідність застосування у певних категорій хворих, з вираженими технічними труднощами виконання ЛХ, проведення субтотальної ЛХ за новою методикою. З метою вирішення питання про доцільність використання в таких випадках УЗ-скальпеля, було проведено третю серію проспективних рандомізованих досліджень. Група зі 108 пацієнтів, з наявними технічними складнощами виконання ЛХ, була поділена на дві підгрупи: Перша група (контрольна) становила 52 пацієнти, у яких виконувалась субтотальна ЛХ за допомогою монополярної коагуляції. друга група (основна) становила 56 пацієнтів, при виконанні субтотальної ЛХ в них використовувався УЗ-скальпель. Детальне вивчення результатів операцій дозволило зробити об’єктивний висновок про доцільність використання УЗ-коагуляції при виконанні технічно складних ЛХ.
Віддалені результати вивчено у оперованих хворих в терміни від 2-х до 3-х років. З цією метою хворими заповнювалися спеціальні анкети, паралельно проводилося обстеження пацієнтів в умовах стаціонару з виконанням УЗ-дослідження органів черевної порожнини, клінічних і лабораторних досліджень. Визначалася наявність післяопераційних ускладнень "забутих" каменів в жовчних протоках, а також вивчалась якість життя з використанням спеціальної анкети. 

2.2 Загальноклінічні і лабораторні методи дослідження пацієнтів

Клінічне дослідження пацієнтів проводилося згідно єдиного протоколу у відповідності до Наказу МОЗ України № 297 ві 02.04.2010 року «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Хірургія"».
Усім пацієнтам виконувався загальний аналіз крові і загальний аналіз сечі.
Додатково проводилося УЗД, при наявності показів – рентгенологічне дослідження, КТ або МРТ. Портальна та внутрішньопечінкова гемодинаміка досліджувалася за допомогою доплерехографії (апарат Aloka 5000).
 Клініко-лабораторні дослідження були проведені в сертифікованій і акредитованій МОЗ України лабораторії КУ «Одеська обласна клінічна лікарня».
Визначення активності АсАТ и АлАТ здійснювали за допомогою оптимізованого оптичного тесту, заснованого на відмінності спектрів поглинання окисленої і відновленої форм коферменту НАД при довжині хвилі 340 нм. Активність АсАТ в негемолізованій сироватці крові визначалися з використанням субстратно-буферного розчину, що містить 0,25 моль/л L-аспарагінової кислоти в 0,1 моль/л фосфатному буфері (рН 7,4). Досліджуваний для визначення активності АлАТ субстратно-буферний розчин містив 0,63 моль/л L-аланіну в 0,1 моль/л фосфатному буфері (рН 7,4) [134]. 
Білірубін та його фракції визначались за допомогою модифікованого методу Йендрашика-Грофа (клінічний набір Вектор-Бест, Россия). Визначення загального білірубіну засноване на реакції диазотування балірубіна діазосульфаніловою кислотою в присутності каталізатора реакції кофеїну-бензоату натрію. В результаті реакції утворюється сполука рожевого кольору, інтенсивність забарвлення якої пропорційна концентрації білірубіну в пробі. Оцінка концентрації виконувалася фотоколориметрично з використанням КФК-3 на довжині хвилі 546 нм за калібрувальним графіком білірубіну [134].
Кількісне співвідношення фракцій загального білку сироватки крові вивчалося за допомогою методу електрофорезу в агаровому гелі [134].
Рівень глюкози крові визначався глюкозидазним методом за допомогою готового набору реактивів "Human" (Германия). Вміст в сироватці крові гамма-глутамілтранспептидазы (γ-ГТП), ЛДГ і лужної фосфатази (ЛФ) – на універсальному біохімічному аналізаторі «Express-550» фірми Ciba Corning. 
Концентрацію креатиніну в сироватці крові діагностовано методом Поппера на основі кольорової реакції Яффе [134] за допомогою набору реактивів фірми "Lachema" (Чехія). Визначення в сироватці крові сечовини проводилося діацетилмонооксимним методом [134], використовуючи набір реактивів "Lachema" (Чехія).
Для визначення протромбінового часу використовувався коагулометричний метод. В кювету коагулометра вносили 0,1 мл контрольної плазмы, яку інкубували при температурі 37°С протягом 1 хв. В коагулометр вносили 0,2 мл тромбопластин-кальцієвої суміші, що має температуру 37 °С, і починали відлік часу згортання до утворення фибрину. Аналогично визначали протромбиновий час в зразках плазми хворих. Референсні значення для протромбінового часу, виявленого на коагулометрі, становлять 11–14 с. На основі визначенорго протромбінового часу з врахуванням МІЧ розраховували МНО. При цьому послідовно виконували наступні дії: визначали протромбіновий час свіжого пулу донорської плазми або час згортання контрольної плазми100%; розраховували протромбинове відношення (ПВ) для плазми хворого за формулою
ПВ = ПВБ / ПВ100%, 			(2.1)
де ПВБ – протромбіновий час хворого в сек.,
ПВ100 % – протромбиновий час 100 % свіжого пула донорської плазми в сек.
В подальшому розраховували МНО для плазми хворого за формулою:
МНО= ПО х МИЧ, 			(2.2)
де ПО – протромбінове відношення для плазми пацієнта,
МІЧ – міжнародний індекс чутливості (вказаний в паспорті набору).

2.3 Ультразвукове, рентгенологічне дослідження, комп’ютерна томографія в дослідженні хворих із калькульозним холециститом

УЗД печінки проводилося за допомогою апаратів Aloka 630, 650, 5000 в режимі сірої шкали. Оцінювався контур і структуру органа, приймаючи до уваги супутні ознаки портальної гіпертензії (асцит, розширення вен воротної системи, спленомегалію). При гострому катаральному холециститі виявлено потовщення стінок (0,7 см; ув нормі 0,1-0,2 см), зниження їх ехогенності, що поєднується з втратою чіткості контурів, а також збільшення розмірів міхура, його напруженість. При деструктивних формах товщина стінок сягала 1-1,5 см, в їх товщі виникали лінійні або стрічокподібні ехонегативні включення, характерні для особливо виражених запально-інфільтративніих процесів. Для флегмонозного холециститу і емпієми жовчного міхура типові, крім конкрементів, дрібні ехогенні включення в рідкому вмісті жовчного міхура. Для гангренозно-перфоративного холециститу, поряд із змінами стінок і розмірів міхура, були характерні запальні зміни в паравезикальних тканинах.
Рентгенологічне дослідження дозволило виключити ряд інших гострих уражень – механічну непрохідність кишківника, гострий панкреатит, гострий апендицит. При холесцинтіграфії у випадку гострого холециститу тінь жовчного міхура не візуалізується, на противагу панкреатиту та апендициту. Подібні, але менш точні результати, надає холеграфія.
При газовому холециститі рентгенограми дозволяють вловити накопичення газу в порожнині жовчного міхура (через 24–48 год від початку захворювання). Пізніше міхурці газу виявляються в стінці міхура та оточуючих його тканинах.
При відсутності цілісної ультразвукової картини, характерної для цирозу, застосування доплеровських методик дозволяє отримати додаткову інформацію, яка в ряді випадків визначає заключення протоколу дослідження. Використовуючи ЦДК (або ЕД) можна виявити кровоплин в круглій зв’язці печінки при реканалізації параумбілікальної вени, а також візуалізувати інші порто-системні колатералі (діафрагмальні, спленоренальні і спленогастральні, колатералі в стінці жовчного міхура, тощо).
За допомогою ЦДК або ИД можна визначити напрямок кровоплину в венах ворітної системи: у ряду хворих на цироз печінки у гілках ворітної вени відмічається зворотній (гепатофугальний) кровоплин (див.рис), який являється найбільш несприятливою прогностичною ознакою і реєструється переважно у декомпенсованих хворих на цироз печінки з функціональним класом В або С за класифікацією Чайлда-Пью. 
При дослідженні судин печінки в режимі імпульсно-хвилевого доплера при цирозі печінки можуть відмічатися: зменшення лінійної швидкості ворітного кровоплину до 14-15 см/сек, монофазний кровоплин в печінкових венах, підвищення RI печінкової артерії понад 0,72-0,74.
Рентгенологічне дослідження (холецистографія и холеграфія) в багатьох випадках дозволяє діагностувати жовчні камені в жовчному міхурі і жовчних протоках. Окрім цього, рентгенологічний метод надає ряд ознак, які розцінюються як непрямі свідчення хронічного холециститу: збільшення або зменшення, деформація, зміна нормального положення і рухомості жовчного міхура, непрохідність міхурової протоки, розширення жовчних проток, зміна нормального положення і обмеження рухомості, деформація шлунка, дванадцятипалої чи товстої кишки, нориці, порушення наповнення і концентраційної функції жовчного міхура, збільшення жовчного міхура при холеграфії, порушення спорожнення міхура, припинення звільнення його під впливом атропіну [135].
Рентгенівська компьютерна томографія (КТ) гепатобіліарної системи і підшлункової залози проводились після попереднього ультразвукового обстеження цієї анатомічної ділянки.
Проведення КТ обстеження вимагало спеціальної підготовки хворого за наступною схемою. У відділенні за один день до дослідження необхідно виключити з раціону продукти, що сприяють підвищеному газоутворенню (чорний хліб, квашення, молоко, тощо); напередодні дослідження прийняти перорально 0,5 ампули водорозчинної йодвмісної контрастної речовини, розведеної в 2-х склянках мінеральної або звичайної води. 
У кабінеті рентгенівської компьютерної томографії за 10-30 хвилин перед початком КТ дослідження хворий випиває другу половину ампули з контрастною речовиною, розведеною в склянці води; в процесі КТ обстеження припускається додатковий прийом розведеної в воді контрастної речовини; для кращого контрастування дванадцятипалої кишки хворий приймає 1-4 таблетки «Аерону» або іншого препарату [135].

2.4 Клінічна характеристика хворих у групі

Структура загальної вибірки в залежності від особливостей основного захворювання наведена в табл. 2.1.
Таблиця 2.1
Структура загальної вибірки пацієнтів
Нозологічна форма	Кількість хворих	% загальної кількості	
Хронічний холецистит	1602	54,7	
Гострий холецистит	1326	45,3	
Флегмонозний холецистит	477	16,3	
Гангренозний холецистит	88	3,0	

Кожен десятий пацієнт (337; 11,5 %) в минулому переніс різні лапаротомні операції. У 439 (15,0 %) хворих були ознаки хронічного гепатиту, 262 (8,9 %) з них перехворіли на вірусний гепатит В та С. 
Холедохолітіаз та механічна жовтяниця були у 234 хворих (8 %). Гострий біліарний панкреатит діагностовано у 332 хворих (11 %). 1405 пацієнтів (48 %) мали достатньо суттєві супутні захворювання, що відповідали периоперативному ризику ASA II-III.
Цироз печінки було діагностовано у 164 (5,6 %) хворих, причому компенсована стадія цироза (Child-Pugh A) була виявлена у 109 (3,7 %) з них, субкомпенсована (Child-Pugh B) – у 55 (1,9 %). 
Калькульозний холецистит на фоні хронічного гепатиту, з вираженою гепатомегалією і явищами гепатоза діагностовано у 409 (14,0 %) хворих. Ожиріння 2-3 ст. (ІМТ понад 40-45 кг/кв.м.) було у 352 (12 %) хворих. Хронічні захворювання ССС з явищами компенсованої та субкомпенсованої серцево-судинної недостатності виявлявся у 702 (24 %) хворих. Патологію дихальної системи (хронічний бронхіт, пневмосклероз, емфізема легень, бронхіальна асма) діагностовано у 234 (8 %) пацієнтів. Захворювання нирок з явищами компенсованої ниркової недостатності – у 202 (6,9 %) хворих. Цукровий діабет 2 типу – у 229 (7,8 %) пацієнтів, причому 68 з них постійно, щодобово отримували різні дози інсуліну.
Серед пацієнтів переважали жінки (2020; 69,0 %). Більшість пацієнтів (84,9 %) були середнього віку (31-50 років) (табл. 2.2), вік прооперованих складав 56,8±1,7 років.
Таблиця 2.2 
Розподіл хворих за статтю і віком
Вікова група	Чоловіки (n=908)	Жінки (n=2020)	
	Абс.	%	Абс.	%	
До 30 років	112	12,3	227	11,2	
31-40 років	452	49,8	1047	51,8	
41-50 років	197	21,7	688	34,1	
51-60 років	109	12,0	199	9,9	
Більше 60 років	38	4,2	86	4,3	

2.5. Техніка стандартної лапароскопічної холецистектомії

ЛХ виконувалась в умовах пневмоперитонеуму до 12 мм рт. ст. з 4 точок за загальноприйнятою методикою. Для проведення операції використовували ендоскопічні стійки та інструменти фірм «Karl Storz» (Німеччина), «Медфармсервіс» (Росія).
Пацієнт знаходиться в положенні лежачи на спині. Хірург (1) стоїть зліва від пацієнта. Дугий асистент (2), задача якого – підтримка лапароскопу, знаходиться зліва від хірурга. Справа від пацієнта стоять перший асистент (3) и операційна медсестра (4), а справа від неї розташований інструментальний стіл (5). Справа у головного кінця операційного стола знаходиться телевізійний монітор, відеомагнітофон, блок керування телекамерою, освітлювач і джерело вуглекислого газу. Хірург (1) і другий асистент (2) обернені обличчям до телемонітору. Перший асистент може спостерігати телезображення на іншому моніторі, розташованому зліва від головної частини операційного столу. Анестезіолог знаходиться в головній частині стола. Деякі хірурги надають перевагу так звану «французьку» позицію, коли хворий знаходиться в положенні на спині з розведеними в сторони нижніми кінцівками, між якими розташовується хірург [136].
Перед лапароскопією в черевну порожнину необхідно інсуфлювати вуглекислий газ, використовуючи голку Veress з тупим обтуратором та запобіжною пружиною. Призначення тупого обтуратора – прикрити зріз голки під час її проведення через очеревину. Пацієнта вкладають в положення Trendelenburg з нахилом на 15-20’, як вказано на рисунку 2.2.

Рис. 2.2. Положення пацієнта на операційному столі (європейська схема): 1 – хірург; 2 – другий асистент; 3 – перший асистент; 4 – операційна медсестра; 5 – інструментальний стіл.
Положення Trendelenburg при введенні голки Veress і положенні пневмоперитонеуму не має істотного значення. Але недостатньо досвідченим хірургам все ж рекомендується використовувати саме цю позицію, щоб звести до мінімуму можливі ускладнення. Пункцію голкою виконують на рівні пупка, або в його верхній чи правій частині бокової складки.
Перед введенням голки у верхній пупковій складці виконують розріз довжиною 10 мм. Шкіру та підшкірну клітковину розсікають до апоневрозу. Підшкірну клітковину роз’єднують пальцем або тупим предметом. Двома затискачами Backhaus захоплюють шкіру, підшкірну клітковину і передній листок піхви прямого м’яза живота по обидві сторони від пупкової складки. Натяг за ці затискачі дозволяє відокремити передню черевну стінку від внутрішніх органів черевної порожнини. Після цього через малий розріз по верхньому краю пупка вводять голку Veress, кінець якої спрямований вниз та в бік тазу, як видно з малюнка. В момент проникнення голки в черевну порожнину чітко відчувається звук захисного механізму голки. Перед початком введення вуглекислого газу за допомогою раніше вказаних прийомів необхідно переконатися, що кінець голки вільно розташований в черевній порожнині [136].
 Зазвичай вводять чотири троакари: два діаметром 10-11 мм и два— діаметром 5 мм. Перший троакар діаметром 10-11 мм вводять через малий розріз у верхній пупковій складці. Через цей канал встановлюють лапароскоп, попередньо видаливши троакар. Згодом в правий фланг за передньою аксілярною лінією вводять троакар діаметром 5 мм. Через нього буде вводитися атравматичний затискач для захоплення дна жовчного міхура і зміщення печінки доверху, що дозволить добре візуалізувати нижню поверхню печінки і жовчний міхур. Після цього за середньо-ключичною лінією на відстані близько 5 см від правої реберної дуги, вводять третій троакар діаметром 5 мм. Через цей канал вводять інший затискач, за допомогою якого натягують воронку, відкриваючи трикутник Calot. І, нарешті, в епігастральній ділянці на 4-5 см нижче мечеподібного паростка і дещо вправо від серединної лінії вводять четвертий троакар діаметром 10-11 мм. Через нього будуть вводити затискачі, крючки, шпателі, кліпси, ножиці, аспіратори-іригатори, тощо.
Встановлення першого троакара завжди є небезпечним, тому що воно відбувається наосліп. З метою зменшення ймовірності поранення внутрішніх органів черевної порожнини і кровоносних судин рекомендується надати пацієнту положення Trendelenburg нахилом столу на 15-20°. Окрім цього, як і при введенні голки Veress, затискачі Backhaus підтягують догори, щоб збільшити відстань між передньою черевною стінкою і внутрішніми органами. Через розріз у верхній пупковій складці довжиною 10 мм вводять перший троакар.
Після встановлення першого троакара діаметром 10-11 мм видаляють обтуратор, під’єднують джерело вуглекислого газу (В) та вводять лапароскоп (А), до якого підключено джерело світла (С) і камера (D). Вимірюють позицію пацієнта з положення Trendelenburg з нахилом столу на 15-20° на зворотнє положення Trendelenburg з нахилом на 15-20° для зміщення донизу поперекової ободової кишки і великого сальника. Крім цього, операційний стіл нахиляють вліво, щоб змістити внутрішні органи в бік від операційного поля. Під відеолапароскопічним контролем досліджують черевну порожнину з наступним введенням трьох троакарів. Через передню аксілярну канюлю вводять атравматичний затискач і фіксують ним дно жовчного міхура. Для захоплення лійки жовчного міхура через середньоключичний доступ діаметром 5 мм вводять ще один затискач. Дисектор проводять через епігастральну канюлю діаметром 10 мм. (рис. 2.3).
Атравматичним затискачем, введеним через передню аксілярну канюлю діаметром 5 мм, підтягують жовчний міхур, зміщаючи догори печінку, при цьому нижній край печінки і жовчний міхур стають доступними для огляду. Іншим затискачем через середньоключичну канюлю діаметром 5 мм підтягують донизу воронку жовчного міхура, оголюючи трикутник Calot.

Рис. 2.3. Захоплення лійки жовчного міхура.

Лійка жовчного міхура і жовчна протока відокремлюються за допомогою інструментів, проведених через епігастральний канал діаметром 10-11 мм. Міхурова протока виділяється по периметру. Вона перекрита кліпсою поблизу місця з’єднання з лійкою. Дистальніше кліпси мікроножицями виконується невеликий поперечний розріз передньої стінки міхурової протоки. Через цей розріз вводиться катетер для виконання холангіографії (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Введення катетера для холангіографії.

До міхурової протоки введено сечовідний катетер 4 F. Він зафіксований кліпсою в такий спосіб, щоби попередити рефлюкс рентгеноконтрасної речовини, але не перекрити просвіт. Катетер необхідно вводити на глибину не більше 3 см. Для полегшення виконання інтраопераційної холангіографії розроблена велика кількість катетерів і кліпс.
Все підготовлено для виконання інтраопераційної холангіографії за допомогою катетера, що скеровується спеціально розробленим з цією метою затискачем Olsen [136].
Катетер введено через міхурову протоку за допомогою затискача Olsen. Затискач Olsen відрегульовано по міхуровій протоці для введення рентгеноконтрасної речовини. Перед ін’єкцією пацієнта необхідно вивести з положення Trendelenburg. Додатково операційний стіл нахиляють на 15° вправо, щоб холангіографічне зображення не накладалося на хребет. Видаляють лапароскоп, щоб уникнути накладання інших рентгенконтрасних тіней. Необхідно також змінити положення багаторазових металічних троакарів або використовувати ренгенпрозорі троакари. Коли прийняті всі ці міри перестороги, під рентгенологічним контролем з посиленням зображення вводять 5 мл розведеної до 35 % рентгеноконтрасної речовини. Контрастується загальна жовчна протока, що дозволяє спостерігати функцію сфінктера Одді. Для контрастування іншої частини загальної жовчної протоки вводять ще 5 мл рентгенконтрсної речовини. Якщо протока розширена, необхідно ввести велику кількість ренгенконтрасної речовини.
Якщо при холангіографиії виявляється нормальна протока без тіней конкрементів та іншої патології, а розчин рентгеноконтрасної речовин вільно надходить до дванадцятипалої кишки, міхурову протоку перетинають, попередньо наклавши дві кліпси. Міхурову протоку необхідно перетнути здовж пунктирної лінії.
Після перетину міхурової протоки необхідно уникати сильного натягу жовчного міхура, щоб не допустити розриву міхурової артерії і кровотечі. Згодом міхурову артерію коагулюють і перетинають в межах трикутника Calot.
 Накладають дві кліпси проксимально і дві дистально, артерію перетинають здовж пунктирної лінії. Лігують та перетинають артерію якомога ближче до жовчного міхура, якщо ж вона чітко не візуалізується, як показано на малюнку, її перетинають далі від жовчного міхура. 
Після перетину міхурової протоки і міхурової артерії починають відокремлення жовчного міхура з його ложа за допомогою інструментів для препарування (крючків, шпателів), підключених до електрокаутера. Виділення починають з воронки і продовжують до тіла і дна (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Відокремлення тіла жовчного міхура з його ложа.

На рисунку 2.5 зображено відокремлення тіла жовчного міхура з його ложа. Гемостаз здійснюється обережно за допомогою електрокаутера. Підтікання жовчі з розірваних аберантних жовчних протоків необхідно зупиняти.
Жовчний міхур майже повністю виділено, але його продовжують утримувати затискачем, що створює можливість оглядовості ложа жовчного міхура. Для пошуку ділянок з кровотечею та локалізацій підтікання жовчі, ложе жовчного міхура зрошують ізотонічним розчином, який згодом аспірують. По тому вказані ділянки підлягають електрокоагуляції. Необхідно обмежувати зрошення та аспірацію ложа жовчного міхура. Не рекомендовано виконувати іригацію та аспірацію поблизу ділянок накладання кліпс на міхурову протоку і міхурову артерію з причини небезпеки їх зісковзування. З метою попередження накопичення рідини в післяопераційному періоді, аспірація виконується в піддіафрагмальному та підпечінковому просторах.
При зупинці кровотечі з ложа жовчного міхура, лапароскоп переносять з умбілікального каналу в епігастральний (обидва ці канали діаметром 10-11 мм).
Лапароскоп переносять для того, що видалити жовчний міхур через умбілікальний канал. Повністю звільнений жовчний міхур продовжують утримувати затискачем. Зубчатим затискачем або затискачем типу «крокодил», введеним через пупковий канал, захоплюють воронку жовчного міхура. Видаляють затискач, яким до цього часу утримували жовчний міхур, і виводять жовчний міхур з черевної порожнини за допомогою зубчатого затискача.
Всі маневри по видаленню жовчного міхура необхідно контролювати лапароскопічно, щоб переконатися в тому, що жовчний міхур ввійшов в пупковий канал. Якщо вуглекислий газ інсуфлюють через цей канал, необхідно змінити його на інший, оскільки жовчний міхур під час екстракції буде обтурувати умбілікальний канал. Пупкову канюлю також видаляють. Якщо стінки жовчного міхура тонкі і він містить невеликі конкременти, його не потрібно вскривати. Коли жовчний міхур неможливо видалити через умбілікальий канал, його частково виводять назовні, видаляють конкременти, а вміст його аспіруюють, що полегшує вилучення міхура.
Якщо конкременти мають розмір понад 10 мм в діаметрі, їх потрібно подрібнити і згодом видалити. У деяких пацієнтів з потовщеними стінками жовчного міхура необхідно розширити пупковий канал. На рисунку зображено жовчний міхур, виведений назовні за допомогою зубчастого затискача. 
У своїй роботі ми дотримувалися наступної тактики: якщо у хворих на жовчнокамяну хворобу до операції виявлявся холедохолітіаз, їм виконували ЕРХПГ та ендоскопічну папілосфінктеротомію з вилученням всіх конкрементів. Через 4-7 днів хворим виконувалася ЛХ. Якщо у пацієнтів до операції не було даних про наявність конкрементів в жовчних протоках, а під час виконання ЛХ при інтраопераційній холангіографії виявляли конкременти в холедоху, їх намагалися вилучити через міхурову протоку за допомогою кошика Dormia під рентгенологічним контролем з посиленням зображення (рис. 2.6). 
Це дає можливість захопити конкремент кошиком та видалити його. Нижня частина катетера податлива, дозволяє йому пройти через сфінктер Одді, не пошкоджуючи його. На рисунку 2.6 показано, як вільно розташовані фасетчасті конкременти захоплюють і видаляють за допомогою спірального кошика. Катетер проводять через міхурову протоку, і закритий кошик просувають між конкрементом і стінкою загальної жовчної протоки. Рентгенконтрасна ділянка, що знаходиться на рівні кошика, розташовується у фатерова сосочка, а рентгенконтрасна ділянка дистального кінця катетера знаходиться в дванадцятипалій кишці. Катетер повертають і одночасно повільно натягають так, щоб розкрився спіральний кошик. 

Рис. 2.6. Вилучення конкрементів.

Катетер поволі вилучають за проксимальний кінець, одночасно обертаючи його за годинниковою стрілкою. Це дозволяє відкрити кошик і захопити конкременти. Коли конкремент знаходиться на рівні міхурової протоки, кошик зачиняють, щоб провести через протоку. 
В окремих випадках конкременти загальної протоки видаляли лапароскопічно, за допомогою холедохотомії. Для цього виконували поздовжній розріз передньої стінки супрадуоденального сегменту загальної жовчної протоки довжиною біля 10 мм. Видалення конкрементів здійснювали під контролем гнучкого фіброхоледохоскопу, за допомогою кошика Dormia.
Кошиком в холедохоскопі вилучають захоплений конкремент (рис. 2.7). Після вилучення конкрементів, як правило, виконується зовнішнє дренування загальної жовчної протоки за допомогою Т-подібного дренажа [136].

Рис. 2.7. Видалення каменів з холедоха.

2.6 Техніка застосування ультразвукового скальпеля

Для порівняльного вивчення застосовувався ультразвуковий скальпель Ultracision Harmonic Scalpel (Ethicon Endo-Surgery, Generator 300) і лапароскопічний електрокоагулятор (Storz Endoscope Autocon 200).
Основні етапи оперативного втручання виконувалися за вищепредставленою схемою. Однак, в ІІ групі вилучення жовчного міхура і обробка його ложа виконувалися за допомогою гармонічного (ультразвукового) скальпеля Harmonic Ultracision (Ethicon, США). Під впливом ультразвука в біологічних рідинах і тканинах відбувається ряд фізичних явищ: 1) поглинання; 2) відбивання хвиль; 3) виділення тепла; 4) збудження коливань; 5) виникнення потоків біологічних рідин. Теплове пошкодження тканин незначне. Ультразвуковий скальпель не передбачає проходження електричного струму через тіло пацієнта, що особливо важливо при наявності імплантованого водія ритму. Основою дії гармонічного скальпеля Ultracision являеться ультразвук. Гемостатичний вплив досягається за рахунок коагуляції при температурі від 50 °С до 80 °С, цьому відбувається обтурація судин зкоагульованими білками, а при використанні електрохірургічних та лазерних інструментів коагуляція настає при температурі від 100 °С до 400 °С. При цьому відбувається висушування та окислення (обвуглювання) тканин, утворення струпа, що вкриває зону кровотечі [117, 118, 121, 123]. Оригінальна конфігурація гачка скальпеля дозволяє коагулювати судини більш, як на 1-2 мм в діаметрі. За допомогою ультразвукового скальпеля здійснюється розсічення тканин з одночасним гемостазом.

Рис. 2.8. Ультразвуковий скальпель Ultracision.

2.7 Критерії оцінки результатів ЛХ та методологія проведення рандомізованих проспективних досліджень

Результати оцінювали із застосуванням підходів доказової медицини. Основна увага приділялась наявності периопераційних ускладнень, а також тривалості перебування хворих у стаціонарі, враховуючи час виконання операції та величину інтраопераційної крововтрати.
Під час виконання дослідження нами застосовувувалися принципи формування проспективних рандомізованих досліджень, яки прйняті Європейскою асоціацією ендоскопічних хірургів (E.A.E.S.) [137].
З метою рандомізації використано таблиці (рис. 2.9) плану експерименту, які зформовані за допомогою генератора випадкових чисел (опція програми Statistica 7.0). В залежності від розподілу значень пацієнти оперувалися або за класичною методикою або із застосуванням УЗС і/ або УЗН.

Рис. 2.9. Вигляд рандомізаційної таблиці.

2.8 Методика оцінки віддалених результатів лапароскопічної холецистектомії

При оцінці відтермінованих результатів враховували частоту ПХЕС, а також ряд інших специфічних для ЛХ ускладнень. 
1. Порушення, пов’язані з неадекватними операціями, в тому числі:
1.1. камені в жовчних протоках, не помічені під час операції або знову утворені,
1.2.стенозуючий папіліт /стриктура ТВХ/,
1.3 поєднання холедохолітіазу і стриктури ТВХ,
1.4.тубулярний стеноз інтрапанкреатичної частини холедоха.
1.5.неповна холецистектомія.
1.6.пошкодження гепатикохоледоха з наступним утворенням стриктури, 
1.7.чужорідні тіла загальної жовчної протоки,
1.8.стеноз біліодигестивного анастомозу.
1.9.папіломатоз ВДС.
2. Захворювання, обумовлені тривалим перебігом жовчнокам’яної хвороби.
2.1. хронічний гепатит або цироз печінки,
2.2. хронічні абсцеси печінки,
2.3. хронічний панкреатит.
3. Хронічне порушення дуоденальної прохідності
4. Інші хвороби, не пов’язані з калькульозною патологією жовчного міхура.
4.1. виразкова хвороба шлунка і ДПК,
4.2. сечокам’яна хвороба,
4.3. грижа стравохідного отвору діафрагми, 
4.4. пухлини шлунково-кишкового тракту,
4.5. паразитарні захворювання шлунково-кишкового тракту, 
4.6. синдром абдомінальної ішемії.

2.9 Методика вивчення якості життя пацієнтів після перенесених операцій

Якість життя пацієнтів визначали за допомогою шкали Gastrointestinal Quality of Life Index, розробленої Ernst Eypasch [138, 139].
Максимально можливий рівень якості життя за шкалою GIQLI може становити 144 бала. Опитувальник включає 36 пунктів, що оцінюються за п’ятибальною шкалою, до того ж більш високий бал відповідає більш високій якості життя. (табл. 2.3). 
Таблиця 2.3
Шкала Gastrointestinal Quality of Life Index
№	Питання	Оцінка в балах	
		0 (постійно)	1 (більшу частину часу)	2 (інколи)	3 (рідко)	4 (дуже рідко)	
1	2	3	4	5	6	7	
1.		Як часто протягом останніх двох тижнів Ви відчували біль в животі?						
2.		Як часто протягом останніх двох тижнів Ви відчували важкість у верхніх відділах живота?						
3.		Як часто протягом останніх двох тижнів Вас непокоїло здуття живота?						
4.		Як часто протягом останніх двох тижнів Вас непокоїло посилення відходження газів з кишківника?						

Продовження табл. 2.3
1	2	3	4	5	6	7	
5.		Як часто протягом останніх двох тижнів Вас непокоїла відрижка?						
6.		Як часто протягом останніх двох тижнів Вас непокоїло урчання в животі?						
7.		Як часто протягом останніх двох тижнів Вас непокоїла посилена перистальтика?						
8.		Як часто протягом останніх двох тижнів їжа приносила Вам задволення?						
9.		В связи с Вашим заболеванием, Наскільки Ви були обмеженні у вживанні певних страв з причини захворювання?						
10.	1	Протягом останніх двох тижнів, наскільки ефективно Ви були здатні подолати щоденні стресові ситуації?						
11.		Як часто протягом останніх двох тижнів Ви були пригнічені з причини захворювання?						
12.		Як часто протягом останніх двох тижнів Ви були занепокоєні з причини захворювання?						
13.		Як часто протягом останніх двох тижнів Ви були задоволені життям в цілому?						
14.		Як часто протягом останніх двох тижнів Ви були розчаровані з причини захворювання?						

Продовження табл. 2.3
1	2	3	4	5	6	7	
15.		Як часто протягом останніх двох тижнів Ви були втомлені чи виснажені?						
16.		Як часто протягом останніх двох тижнів Ви погано себе почували?						
17.		Чи прокидались Ви вночі протягом останнього тижня?						
18	З моменту захворювання чи непокоїли Вас зміни Вашої зовнішності?						
19	У звязку з Вашим захворюванням наскільки багато фізичних сил Ви втратили?						
20	У звязку з Вашим захворюванням Ви втратили здатність переносити біль/фізичне страждання?						
21	У звязку з Вашим захворюванням в якій мірі Ви відчували свою недієздатність?						
22	За останні два тижня як часто Ви були здатні опікуватися Вашими звичними справами (робота, навчання, побут) ?						
23	За останні два тижня як часто Ви були в стані діяльності, повязаної з відпочинком? 						
24	За останні два тижня наскільки Ви були занепокоєні станом Вашого лікування? 						
25	Якою мірою погіршилися Ваші стосунки з іншими людьми з причини Вашого захворювання?						

Продовження табл. 2.3
1	2	3	4	5	6	7	
26	Якою мірою постраждала Ваша сексуальна активність з причини Вашого захворювання? 						
27	Як часто протягом останніх двох тижнів Вас турбувала регургитація шлункового вмісту з неприємним присмаком в роті?						
28	Як часто протягом останніх двох тижнів Ви відчували дискомфорт у звязку із сповільненим темпом прийому їжі?						
29	Як часто за останні два тижні Ви відчували утруднення при ковтанні?						
30	Як часто протягом останніх двох тижнів Вас турбували ріжучі болі в животі?						
31	Як часто протягом останніх двох тижнів Вас турбувала діарея?						
32	Як часто протягом останніх двох тижнів Вас турбували закрепи?						
33	Як часто протягом останніх двох тижнів Вас турбувала нудота?						
34	Як часто протягом останніх двох тижнів Вас непокоїли домішки крові в калі?						
35	Як часто протягом останніх двох тижнів Вас турбувала печія?						
36	Як часто протягом останніх двох тижнів Вас турбував неконтрольований стілець?						

2.10 Методи статистичної обробки

Підрахунок результатів дослідження проводився методами дисперсійного і кореляційного аналізу з використанням стандартних макросів електронних таблиць MS Excel [140].
Для кількісних ознак після розрахунку описових статистичних параметрів (середнє математичне очікування, дисперсії, середньоквадратичне відхилення, відхилення середнього математичного очікування, медіани, першого і третього квартилей) в кожній виборці проводили перевірку характера розподілу ознак за допомогою критерія Колмогорова-Смирнова [140]. 
Середнє математичне очікування визначали за формулою:
				(2.1)
де 	M – середнє математичне очікування
vi – значення і-й варіанти
pi - частота і-й варіанти 
n – розмір вибірки
Дисперсію визначали за формулою:
			(2.2)
де 	D – дисперсія вибірки
di – відхилення значення і-й варіанти від середнього математичного очікування 
pi - частота і-й варіанти
n – розмір вибірки
Виходячи з величини дисперсії розраховували значення середньоквадратичного відхилення [140]:
				(2.3)
де 	σ – середньоквадратичне відхилення
D – дисперсія вибірки
di – відхилення значення і-й варіанти від середнього математичного очікування 
pi - частота і-й варіанти
n – розмір вибірки
Відхилення від середнього математичного очікування розраховували за формулою:
			(2.4)
де 	σ – середньоквадратичне відхилення
n – розмір вибірки 
Медіана (Ме) визначалась як 50-й процентіль ранжованої вибіркової сукупності (варіаційного ряду вибірки), який поділяє на дві рівні частини, при чому 50 % „нижніх” одиниць ряду мають значеня ознаки не більше за медіану, а „верхні” 50 % – значення не менші за медіану. Додатково визначалося значення нижнього квартилю, відповідно до 25 процентилю і верхній квартиль, що відповідає 75 процентилю, різниця між якими (інтерквартильний розмах) є характеристикою розкиду величини і є робастим аналогом дисперсії [140]. 
Проста перевірена гіпотеза має вигляд H0: F(x)=F(x,q), де F(x,q) – функція розподілу ймовірностей, за якою перевіряється узгодження вибірки, що спостерігається, а q – відоме значення параметру (скалярного або векторного) [140]. 
У випадку простих гіпотез межеві значення розподілу статистик критеріїв згоди не залежать від виду закону розподілу, що спостерігається F(x,q) та від його параметрів [140].
Межевий розподіл статистик визначали формулою:
			(2.5)
де 	Fn(x) – емпірична фіункція розподілу, 
F(x,q) – теоретична функція розподілу, 
n – об’єм вибірки
При n≠x функція розподілу статистики  сходиться рівномірно до функції розподілу Колмогорова:
				(2.6)
 Часто в критерії Колмогорова (Колмогорова-Смірнова) застосовують статистику вигляду [140]
							 (2.7)
де 
								(2.8)
							(2.9)
							(2.10)
де 	n – об’єм вибірки, 
x1,x2,…,xn – впорядковані за зростанням вибіркові значення,
 F(x) - функція закону розподілу, згоду з яким перевіряють. 
Розподіл величини Sk при простій гіпотезі в межах підпорядковується закону Колмогорова з функцією розподілу K(S). 
 Якщо для вирахуваного за вибіркою значення статистики Sk* виконується нерівність 
P{S> Sk*}=1-K(Sk*)>a,				(2.11)
Немає підстав для відхилення гіпотези H0.
При нормальному (Гауссовському) розподілі у вибірці однотипних ознак для їх порівняння використовували двовибірковий t-критерій Стьюдента [140]. 
					(2.12)
де 	t – критерій Стьюдента
M1 – математичне очікуваня 1-ї вибіркової сукупності
M2 - математичне очікування 2-ї вибіркової сукупності
m1 – середня похибка математичного очікування 1-ї вибіркової сукупності 
m2 – середня похибка математичного очікування 2-ї вибіркової сукупності 

Довірчу ймовірність p визначали, виходячи із значень t-критерія Стьюдента і числа ступенів свободи df. Різницю вважали достовірною при p < 0,05 [140].
Проводили кореляційний аналіз за допомогою критерія Спірмена (для рангових варіант) [140].
					(2.13)
де 	rs –коефіцієнт Спірмена
 – сума квадратів різниць рангів
n – число парних спостережень
При використанні коефіцієнта рангової кореляції умовно оцінюють міцність зв’язку між ознаками, рахуючи значення коефіцієнта рівні 0,3 і менше, показниками слабкої міцності зв’язку значення понад 0,4, але менше 0,7 – показниками помірної міцності зв’язку, а значення 0,7 і більше – показниками високої міцності зв’язку.
Репрезентативність представлених груп хворих відповідає завданням дослідження, а проведена статистична обробка результатів дозволяє сформулювати обгрунтовані висновки.
Аналіз результатів проведених досліджень представлено в наступних розділах.

Розділ 3
ДОЦІЛЬНІСТЬ ВИКОРИСТАННЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАЛЬПЕЛЯ ПІД ЧАС ВИКОНАННЯ ЛАПАРОСКОПІЧНОЇ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ

3.1 Частота і види ускладнень при лапароскопічній холецистектомії

У період з квітня 2007 по червень 2012 років на базі КЗ «Одеська обласна клінічна лікарня» та клінічної лікарні Львівської залізниці було прооперовано 2928 пацієнтів. Серед них переважали жінки – 2020 (69 %); З приводу хронічного холециститу операційному втручанню піддано 1602 (54,7 %), з приводу гострого холециститу — 1326 (45,3 %), причому деструктивні форми (флегмонозний, гангренозний) були у 565 (19,3 %) хворих. 337 прооперованих (11,5 %) попередньо перенесли лапаротомну операцію. У 439 пацієнтів (15,0 %) були ознаки хронічного гепатиту, 262 (8,9 %) з них перехворіли вірусними гепатитами В і С.
Цироз печінки був діагностований у 164 (5,6 %) хворих, причому стадія компенсації А за Child-Pugh була виявлена ​​у 109 (3,7 %) з них, субкомпенсації В – Child-Pugh – у 55 ( 1,9 %). 1405 хворих (48 %) мали досить серйозні супутні захворювання оцінювалися як ASA I-III.
Проведений ретроспективний аналіз 1284 операцій, що виконувалися за стандартною методикою із застосуванням звичайної монополярної коагуляції в період з 2007 по 2009 рр. Після відокремлення протоки міхура і артерії останні обов’язково кліпувалися 1-ю або 2-ма кліпсами. Коагуляція і з’єднання тканин з використанням ультразвукового скальпеля в цей проміжок часу не виконувалась. При детальному аналізі частоти і видів різних ускладнень особлива увага приділялася наступним факторам: тривалості виконання лапароскопічних холецистектомій, об’єму інтраопераційної крововтрати, частоті і виду ушкодження позапечінкових жовчних протоків і великих судин. У ранньому післяопераційному періоді особлива увага приділялася попередженню розвитку таких ускладнень, як підтікання жовчі і крові в дренажі, формування білом в підпечінковому просторі, утворенню підпечінкових і піддіафрагмальних абсцесів, розвитку серцево-судинних, легеневих і тромбоемболічних ускладнень.
В ході проведення ретроспективного аналізу матеріалу всі лапароскопічні холецистектомії розділено на дві великі групи: неускладнені і "важкі" або "ускладнені" холецистектомії. Ускладнював виконання лапароскопічної холецистектомії факт присутності наступних чинників:
1. Гострий деструктивний холецистит.
2. Запальний інфільтрат в ділянці трикутника Calot.
3. Виражені рубцево-запальні зміни в тканинах ділянки шийки жовчного міхура, міхурової протоки і холедоха.
4. Синдром Mirizzi.
5. Формування біліодигестивних нориць.
6. Збільшення лівої частки печінки.
7. Хронічний гепатит і цироз печінки з підвищеною кровоточивістю тканин.
8. Аномалії позапечінкових жовчних протоків і нестандартні варіанти розташування судин печінки.
З 1284 хворих, прооперованих в перший період, у 914 (71 %) була неускладнена холецистектомія. У 370 хворих були істотні технічні складнощі.
У першій групі хворих, як правило, процес розвивався на фоні звичайної анатомії жовчного міхура та жовчних протоків, при відсутності вираженого злукового процесу в ділянці трикутника Calot та запальної інфільтрації тканин. Тому оперативне втручання не складало певних труднощів. Тривалість операції у цієї категорії хворих становила в середньому 58,4±6,5 хв.
При виділенні протоки міхура і артерії не виникало технічних складнощів і не відмічалося підвищеної кровоточивості тканин. Ложе жовчного міхура, як правило, вдавалося надійно коагулювати за допомогою коагулятора з наконечником у вигляді лопатки або кульки. Підтікання крові і жовчі в ході операції не спостерігалося. Середня крововтрата під час операції у цієї групи хворих склала 25,0±3,9 мл.
По завершенні кожної лапароскопічної холецистектомії, черевна порожнина обов’язково дренувалася. Дренаж встановлювався в підпечінковий простір. По дренажу в перші 24-48 годин післяопераційного періоду у хворих виділялося від 20 до 100 мл серозно-геморагічної рідини. Середній об’єм дренажного вмісту становив 38,6+/-12 мл. У переважної більшості хворих дренаж видалявся через 48 годин.
 Аналіз ранніх післяопераційних ускладнень в цій групі пацієнтів засвідчив їх мінімальну кількість Підтікання жовчі по дренажах спостерігалося у 7 хворих (0,8 %). У 2-х випадках воно було обумовлено прорізуванням міхурової протоки неправильно накладеною кліпсою. У 3-х випадках підтікання жовчі з ложа міхура було зумовлено непоміченими тонкими протоками Luschka, які були недостатньо коагульовані. У 2-х випадках підтікання жовчі виникло з причини недіагностованої інтраопераційно жовчної гіпертензії, пов’язаної з наявністю холедохолітіазу. 
Таким чином, частота такого ускладнення, як підтікання жовчі, спостерігалося у 0,8% прооперованих першої групи хворих. Жовчепідтіканя з проток Luschka самостійно припинилося на 4-5 добу після операції. У 2-х хворих з недіагностованим холедохолітіазом виконана ендоскопічна папілотомія з видаленням конкрементів та припинення жовчепідтікання. Двох пацієнтів, у яких кліпса прорізала стінку міхурової протоки, прооперовано повторно через 12-24 години з накладенням додаткової кліпси на міхурову протоку, після чого жовчепідтікання припинилося.
Підпечінкові скупчення жовчі були діагностовані у 5 хворих (0,5%), що було зумовлено певними технічними похибками, переважно непоміченими і недостатньо коагульованими додатковими протоками Luschka. У 4 з 5 випадків довелося пунктувати білому під контролем УЗД, при цьому було евакуйовано від 10 до 25 мл рідини з домішкою жовчі, після чого хворі одужали. У одного пацієнта білома розсмокталася самостійно, на тлі призначення антибіотиків широкого спектру дії.
Гнійно-септичні ускладнення спостерігалися у 12 хворих (1,3 %). У 3 осіб діагностували піддіафрагмальні абсцеси і у 2-х – підпечінкові. Причиною розвитку цих ускладнень було недостатнє ретельне видалення інфікованої жовчі при виконанні ЛХ у хворих з гострим холециститом. У 3-х пацієнтів причинами утворення гнійників в черевній порожнині виявилися невидалені конкременти, які мігрували в черевну порожнину через пошкодження в стінці жовчного міхура. Двоє з цих хворих повторно прооперовані лапароскопічним методом, в них видалені жовчні камені, що сприяло швидкому одужанню пацієнтів. У 8 осіб спостерігалося нагноєння троакарної рани через, яку видалявся запалений жовчний міхур. В жодному випадку не спостерігалося розвитку перитоніту та сепсису.
Післяопераційні пневмонії та тромбоемболічні ускладнення діагностовано у 7 пацієнтів. Розвиток цих ускладнень був зумовлений наявністю у них патології серцево-судинної та легеневої систем, а також недостатньо ефективною профілактикою тромбоемболічних ускладнень.
В одному спостереженні було відзначено серйозне ускладнення – інтраопераційне пошкодження холедоха внаслідок надмірної тракції шийки жовчного міхура. При цьому досить вузький холедох був помилково прийнятий за протоку міхура і пересічений. Ускладнення діагностовано інтраопераційно. Була проведена конверсія, і, за участю досвідчених хірургів, виконано гепатикоеюностомію на виключеній за Ру петлі тонкої кишки. У післяопераційному періоді у цієї хворої серйозних ускладнень не спостерігалося. У віддалені терміни (через 5 років по операції) стан хворої цілком задовільний. Рубцювання гепатікоеюноанастомозу не відмічалося.
Таким чином, ретроспективний аналіз показав, що в групі хворих з неускладненими формами жовчнокам’яної хвороби лапароскопічна холецистектомія є досить безпечною операцією. Частота інтра-і післяопераційних ускладнень мінімальна. Розвиток серйозних ускладнень, таких, як ушкодження жовчних протоків, жовчопідтікання часто обумовлене порушенням техніки виконання оперативних втручань. Використання у цих хворих стандартної коагулюючої апаратури (стандартна моно-і біполярна коагуляція) дозволяє досить надійно виконати всі етапи оперативного втручання. Інтенсивних кровотеч як під час операції, так і після неї не спостерігається.
Зовсім інша картина виявлена ​​при аналізі результатів так званих важких лапароскопічних холецистектомій у пацієнтів з перерахованими вище супутніми захворюваннями.
У цю групу увійшли 370 хворих (28,8 %). Більшість з них (284 пацієнта) оперовані з приводу гострого калькульозного холециститу: у 195 пацієнтів був флегмонозний, у 76 – гангренозний, у 13 – перфоративний холецистит. У хворих з хронічним калькульозним холециститом технічні складнощі були обумовлені вираженим фіброзом в зоні трикутника Calot – 72 пацієнтів. 39 осіб перенесли в минулому операції на черевній порожнині. У них виконання ЛХ ускладнювалося наявністю злук і зрощень у верхньому поверсі черевної порожнини. Конверсія виконана у 45 (12,2 %) пацієнтів з цієї групи. Пошкодження жовчних протоків відмічено у 3 хворих (0,8 %). У одного хворого пошкодження холедоха виявлено під час операції, йому виконана лапаротомія і гепатикоеюностомія на виключеній за Ру петлі. У 2 хворих пошкодження протоків верифіковано в ранньому післяопераційному періоді. Померли 4 (1,1 %) пацієнта з цієї групи. Таким чином, проведений аналіз показав, що при технічно складних випадках частота ускладнень достатньо висока. Тому, для зниження частоти ускладнень логічно використовувати нові технічні прийоми і нові методи коагуляції і дисекціі тканин.
 
3.2 Проспективний аналіз результатів лапароскопічної холецистектомії у хворих з неускладненим холециститом при використанні різних методів коагуляції

При ретроспективному аналізі результатів ЛХ у різних категорій хворих виявлено, що частота ускладнень залежить переважно від технічних труднощів, які виникають при виконанні ЛХ. Найчастіше така ситуація спостерігається при гострому деструктивному холециститі. Технічно складно виконується ЛХ за наявності вираженого фіброзу тканин в ділянці трикутника Calot, коли неможливо чітко ідентифікувати такі анатомічні структури, як міхурова протока і міхурова артерія, права печінкова протока. Нерідко технічні складнощі обумовлені аномаліями анатомічної будови жовчних протоків, а також особливостями кровопостачання жовчного міхура. У той же час у деяких хворих при виконанні ЛХ, за умови стандартної анатомічної ситуації, виникають такі ускладнення, як кровотеча з ложа жовчного міхура, утворення гематоми і білом в підпечінковому просторі, підтікання жовчі і крові в ранньому післяопераційному періоді з підпечінкового простору. Ці ускладнення обумовлені порушенням техніки виконання ЛХ і нерідко виникають через недостатню коагуляцію дрібних судин і жовчних протоків в ложі жовчного міхура. Для поліпшення результатів виконання стандартних ЛХ доцільно використовувати вдосконалені методи коагуляції, такі, як коагуляція за допомогою ультразвукового скальпеля.
Перевагою УЗ-коагуляції є можливість коагуляції артерій без її кліпування і пересікання протоки міхура без кліпування. Крім того, УЗ-скальпель може замінити 4 інструменти, такі, як ножиці, кліпатор, дисектор і електрохірургічний гачок. Відповідно за рахунок економії часу заміни інструменту, операція з УЗ-скальпелем може виконуватися швидше. Водночас доцільність використання УЗ-скальпеля для виконання стандартної ЛХ не є достатньо переконливою. Більшість хірургів в світі при виконанні ЛХ застосовують монополярну коагуляцію, отримуючи при цьому позитивний результат.
Для з’ясування доцільності використання УЗ-скальпеля в ході виконання ЛХ в стандартних технічних ситуаціях проведено спеціальне проспективне дослідження.
У 350 хворих з неускладненими формами холециститу виконано проспективне рандомізоване дослідження. З цією метою пацієнтів було розділено на дві групи. У 180 хворих (1 група, контрольна) при виконанні ЛХ використовували стандартну монополярну коагуляцію. У 170 хворих (2-а група, основна) виконання ЛХ здійснювалося за допомогою УЗ- скальпеля.
За віково-статевою структурою (табл. 3.1) та клініко-анамнестичними характеристиками (табл. 3.2) групи були порівняльними (p>0,05).
Таблиця 3.1
Віково-статева структура пацієнтів, які взяли участь у дослідженні
Вік	Чоловіки (n=162)	Жінки (n=188)	
	Абс.	%	Абс.	%	
До 20	4	2,5	9	4,8	
21-30	11	6,8	19	10,1	
31-40	23	14,2	31	16,5	
41-50	33	20,4	11	5,9	
51-60	54	33,3	55	29,3	
61-70	28	17,3	25	13,3	
Старше 70	9	5,6	12	6,4	

З представленої таблиці видно, що серед пацієнтів незначно переважали жінки (53,7 %), при цьому середній вік пацієнтів склав 53,2±3,5 років.
Для порівняння результатів оперативного лікування в 1 і 2 групах використовували такі критерії, як тривалість операції, частота перфорацій жовчного міхура, обсяг інтраопераційної крововтрати, частота жовчепідтікання і підтікання крові з ложа жовчного міхура, частота гнійно-септичних ускладнень, вираженість больового синдрому після операції, тривалість післяопераційного перебування в стаціонарі.
Таблиця 3.2
Клінічна характеристика двох груп рандомізованого проспективного дослідження
Клінічні показники	I группа	II группа	P	
	n=180 (контрольна)	n=170 (основна)		
Середній вік	53,6±1,7	52,8±2,2	>0,1	
Стать (ч/ж)	82/98	80/90	>0,1	
Гострий холецистит	73 (40,6%)	76 (44,7%)	>0,1	
Хронічний холецистит	107 (59,4%)	94 (55,3%)	>0,1	
ASA I	85 (47,2%)	93 (51,7%)	>0,1	
ASA II-III	36 (20,0%)	39 (22,9%)	>0,1	

 Як показали проведені дослідження, тривалість операції у 2 групі, де використовувався УЗ-скальпель булла дещо нижчою, ніж у контрольній групі: 64±6 хв. проти 75±8 хв. У той же час, ця різниця не була статистично достовірною (p>0,05) (табл. 3.3)
 У значної кількості хворих 1 групи операцію вдавалося провести досить швидко і без загрозливих ускладнень. У той же час, слід відзначити, що при використанні УЗ-скальпеля у хворих 2 групи виконували коагуляцію міхурової артерії без її кліпування і досить швидко, без суттєвої крововтрати, видаляли жовчний міхур за допомогою одного УЗ-інструменту, що дозволяло економити час і здійснювати оперативне втручання швидше. У групі хворих, де використовувався УЗ-скальпель, частота перфорацій жовчного міхура склала всього 2 на 170 і була статистично достовірно нижче, ніж у контролі (12 на 180). Це можна пояснити тим, що при використанні електрохірургічного гачка досить часто і легко відбувається перфорація стінки жовчного міхура. Тому ряд хірургів рекомендує повністю відмовитися від електрохірургічного гачка при виділенні жовчного міхура з ложа печінки. Частота жовчопідтікання у хворих 2-ї групи, склала 2 на 170 хворих. В той час, як при використанні стандартних електрохірургічних інструментів жовчопідтікання спостерігалося у 6 з 180 пацієнтів(р<0,05). Слід зазначити те, що у хворих як 1-ї, так і 2-ї групи, в жодному випадку не відмічалося пошкодження позапечінкових жовчних протоків, а жовчопідтікання спостерігалося з дрібних жовчних протоків Luschka в ложі жовчного міхура. При використанні УЗ-скальпеля вдавалося краще коагулювати ці дрібні протоки Luschka, ніж при використанні електрохірургічного гачка, тому жовчепідтікання у хворих 2-ї групи було значно рідше. Підтікання крові з ложа жовчного міхура в 1-у добу після операції спостерігалося у 3 хворих з 170 хворих 2-ї групи, і у 7 хворих з 180 хворих 1-ї групи. Хоча підтікання крові зустрічалося дещо рідше у хворих другої групи (P>0,05), суттєвого клінічного значення це не становило, оскільки протягом перших 24 годин по виконанню операції у всіх хворих підтікання крові з ложа жовчного міхура припинилося. Утворення білом і гематом в підпечінковій ділянці зареєстровано у 2-х хворих основної і у 6 хворих контрольної групи. Тільки в 1-му випадку виникла необхідність пункції біломи в підпечінковому просторі.
 Вираженість больового синдрому в післяопераційному періоді була практично однакова в обох групах. Переважна кількість хворих 1-ї і 2-ї групи в якості знеболюючих препаратів отримували НПЗЗ. Практично всі хворі на 2-у добу після операції починали ходити, приймати їжу. Тривалість післяопераційного перебування в стаціонарі була також однакова в обох групах: в 1 групі вона склала 3,2±0,2, а в другій 2,8±0,1 доби (табл. 3.3).
 Таким чином, проведені дослідження показали суттєву перевагу виконання ЛХ з використанням УЗ-скальпеля. Міхурову артерію надійно коагулювали без її кліпування, більш ретельно виділявся жовчний міхур з ложа печінки без виникнення інтенсивної кровотечі. 
Таблиця 3.3
Результати і частота ускладнень при використанні різних видів коагуляції при виконанні ЛХ
Вид ускладнення	1 група (n=180) (монополярна коагуляція)	2 група (n=170) (УЗ-коагуляція)	Статистична значимість	
Тривалість операції	75±8	64±6	P>0,05	
Частота конверсій	0	0	-	
Інтраопераційна крововтрата	42±4 мл	19±3 мл	P<0,01	
Перфорація жовчного міхура	12 (6,7)	2 (1,2)	P=0,01	
Підтікання жовчі	6 (3,3%)	2 (1,2 %)	p>0,05	
Підтікання крові	7 (3,9 %)	3 (1,8 %)	p>0,05	
Утворення білом	6 (3,3 %)	2 (1,2 %)	p>0,05	
Тривалість перебування в стаціонарі	3,2±0,2	2,8±0,1	р>0,05	

Використання прецизійної техніки дозволяло уникати таких ускладнень, як перфорація жовчного міхура з витіканням інфікованої жовчі і випаданням конкрементів в черевну порожнину. Коагуляція ложа жовчного міхура була більш надійною і рідше спостерігалося підтікання жовчі і крові з підпечінкового простору. Однак, переконливих клінічних переваг використання УЗ-скальпеля хворим з технічно нескладними холециститами не надає. Виразність больового синдрому не відрізняється від такої, що і при використанні електрохірургічних інструментів. Тривалість перебування хворих у стаціонарі після операції істотно не відрізнялася від показника в групі хворих, у яких використовувалися електрохірургічні інструменти. У той же час треба зазначити, що використання УЗ-скальпеля в певній мірі призводить до здорожчання операції, вимагає більш частої зміни УЗ-інструментів. Тому широке використання УЗ-скальпеля при виконанні неускладнених ЛХ навряд чи доцільно. У зв’язку з цим, виконаний наступний етап дослідження, який полягав у з’ясуванні доцільності застосування УЗ-скальпеля у хворих з ускладненими формами холециститу, у яких при виконанні ЛХ частіше зустрічаються істотні технічні труднощі.

3.3 Проспективний аналіз результатів "важких" лапароскопічних холецистектомій при використанні різних видів коагуляції
 
Для вирішення питання про доцільність використання сучасних методів коагуляції, зокрема, таких, як ультразвукова дисекція тканин, проведено проспективний аналіз результатів ЛХ в групі хворих з ускладненими формами ЖКХ. У цю групу увійшли 268 пацієнтів з гострим деструктивним холециститом, а також хворі з хронічним холециститом, у яких, за рахунок тривалого запального процесу, розвинувся виражений фіброз і склероз тканин в ділянці гастродуоденальної зв’язки і трикутника Calot. 38 хворих з цієї групи раніше перенесли лапаротомну операцію У 6 пацієнтів операції проводилися з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки, 11 пацієнтів були з резекцією шлунка, 5 пацієнтам здійснено СПВ з пілородуоденопластикою, 3-х пацієнтів оперували з приводу ехінококових кіст печінки. У двох хворих раніше були виконані резекції товстої кишки. 22 пацієнтки перенесли різні гінекологічні операції.
 Серед пацієнтів даної групи переважали жінки (72,0 %). Середній вік склав 59,5±3,7 років (від 32 до 81 року). Важкі супутні захворювання (ASA II-III) були у 28 % пацієнтів, ASA-I зареєстровано у 54 % хворих.
 Всі хворі були розділені на дві групи. У І групі (n = 132) при виконанні ЛХ використовувалися звичайні методи монополярної коагуляції і ЛХ виконувалася за стандартною методикою [73]. У ІІ групі (n=136) при виконанні ЛХ використовувався УЗ-скальпель. При проведенні різних етапів операції застосовувалися або УЗ-інструменти у вигляді гачка, або ультразвукові ножиці.
 Для більшої об’єктивності дослідження виконано рандомізацію пацієнтів із застосуванням генератора випадкових чисел (див. розділ ІІ). Всі обстежені пацієнти надали згоду на участь в дослідженні. У таблиці 3.4 наведені клінічні дані про пацієнтів обох груп.
Таблиця 3.4
Клінічні характеристики пацієнтів у групах порівняння
Показники	І група (n=132)
(монополярна коагуляція)	ІІ група (n=136)
(УЗ-коагуляція)	
	N	%	n	%	
Стать	Чоловіки	34	25,7	25	30	
	Жінки	98	74,3	75	70	
ASA	І	70	53	40	53,7	
	ІІ-ІІІ	34	25,8	29	28,7	
Гострий холецистит	69	52,3	54	54,4	
Хронічний холецистит	63	47,7	46	45,6	
Раніше перенесені лапаротомні операції	12	9	16	11,8	

 При проведенні аналізу з використанням методів непараметричної статистики виявлено, що групи були співставимі за всіма параметрами (χ2 = 1,2, p>0,1).
 Найбільші технічні складнощі при виконанні ЛХ виникали при наявності вираженого злукового процессу, внаслідок перенесених в минулому лапаротомних операцій.
 Ультрасонографія виконувалася всім пацієнтам перед операцією з метою визначення точної локалізації злукового процесу. Зникнення дихальних рухів між органами шлунково-кишкового тракту та черевної стінкою свідчило про існування злук. У випадку, коли у пацієнта діагностували зрости, виконувалася передопераційна підготовка з використанням проносних засобів для очищення шлунково-кишкового тракту, таким чином, зменшувалася ймовірність інфікування під час проведення лапароскопічної холецистектомії. На операційному столі пацієнт укладався на спині з піднятим головним кінцем з нахилом столу вправо на 10 градусів. Як правило, накладався пневмоперітонеум за допомогою голки Вереша. Перший троакар вводився в ділянку, де, за даними УЗД, не було злук. При вираженому злуковому процесі у 12 пацієнтів (0,7%), перший троакар вводився відкритим способом через мікролапаротомію. Інші троакари встановлювали в черевну порожнину під контролем лапароскопа. Найчастіше через другий троакар вводили ножиці і розтинали зрости, таким чином звільняючи місце для введення інших троакарів.
 Як вказувалося вище, УЗ-скальпель може замінити 4 інструменти, такі, як ножиці, кліпатор, дисектор і електрохірургічний гачок. Відповідно, за рахунок економії часу заміни інструменту, операція з УЗ-скальпелем може виконуватися швидше. У групі, де використовувався УЗ-скальпель, частота перфорацій жовчного міхура, жовчовитікання і втрати каменів, що надійшли з жовчного міхура, була достовірно меншою, порівняно з використанням електрохірургічного гачка. Це пояснюється тим, що дисемінація теплової та електромагнітної енергії при використанні електроінструментів значно перевищує дисемінацію теплової енергії при використанні УЗ-скальпеля. Частота жовчопідтікання і підтікання крові з ложа жовчного міхура була меншою в групі, де використовувалися УЗ-ножиці.
 Вираженість больового синдрому після операції була однаковою в обох групах пацієнтів. Тривалість перебування в стаціонарі достовірно не відрізнялася. При використанні УЗ-ножиць частота дренування підпечінкового простору була достовірно нижчою, ніж при використанні електроінструменту. Проте, в цілому, суттєвої різниці в обидвох групах не спостерігалося. Тим не менш, неможливо стверджувати про значну перевагу використанні УЗ-ножиць при виконанні простих холецистектомій.
 Для зниження частоти конверсій і пошкодження жовчних протоків, в нашій клініці були відпрацьовані різні методики лапароскопічної холецистектомії у складних випадках.
 Найбільш частими проблемами, які зустрічалися у цих пацієнтів при виконанні лапароскопічної холецистектомії, були важкий фіброз і склероз навколо трикутника Calot, що пов’язано з гострим або хронічним запаленням, а також вираженим злуковим процесом, внаслідок попередніх операцій.
 У пацієнтів з гострим холециститом технічні складнощі виконання лапароскопічної холецистектомії були обумовлені:
• вираженим злуковим процесом між жовчним міхуром і великим сальником, а також злуковим процесом між жовчним міхуром, поперечно-ободовою кишкою і дванадцятипалою кишкою;
• складнощами дисекціі запаленого жовчного міхура через набряк тканин і стоншення його стінок;
• труднощами виконання адгезіолізісу через виражений запальний процес довкола трикутника Calot;
• швидко прогресуючою кровотечею через крихкість тканин, що пов’язано з вираженим запальним процесом.
 У низки пацієнтів хронічний холецистит супроводжувався інтенсивною адгезією, вираженим фіброзом, а також наявністю великої кількості рубцевої тканини навколо трикутника Calot.
 Для підтримки постійної візуалізації між жовчним міхуром і злуками операційне поле постійно промивалося струменем води, оскільки найменша кровотеча перешкоджає оглядовості, що може призвести до пошкодження анатомічних структур.
Незважаючи на серйозні технічні складнощі, що спостерігалися у 268 хворих, використання перелічених принципів техніки оперативного втручання дозволило у більшості пацієнтів успішно виконати лапароскопічну холецистектомію. Конверсія була здійснена в 19 (6,8 %) пацієнтів.
Причинами конверсії стали: синдром Mirizzi – у 3 пацієнтів, наявність міхурово-дуоденальної нориці – у 2, виражений злуковий процес в черевній порожнині після перенесеної попередньо лапаротомії – у 6, діагностована ​​пухлина товстої кишки, що вимагала лапаротомії з резекцією ділянки кишки з пухлиною – у 2 осіб. У трьох пацієнтів показами до конверсії були гангренозно змінений жовчний міхур з вираженим запаленням гепатодуоденальної зв’язки. У двох оперованих спостерігався виражений фіброз тканин в ділянці трикутника Calot, що не дозволяло ідентифікувати анатомічні структури.
У однієї хворої причиною конверсії стало пошкодження жовчних протоків. Повне перетинання холедоха спостерігалося у однієї пацієнтки, що також вимагало конверсії, під час якої виконана реконструктивна операція - накладено гепатікоеюноанастомоз на відключеній за Ру петлі тонкої кишки.
При аналізі частоти ускладнень і тривалості оперативних втручань в обох групах (табл. 3.5) виявлено, що тривалість операції в І групі була дещо вищою, ніж у ІІ, проте дані відмінності не були статистично достовірними (p>0,05).
Таблиця 3.5
Порівняння результатів "важких" лапароскопічних холецистектомій при використанні монополярної коагуляції та ультразвукової коагуляції
Показник	І група (n=132)
(монополярна коагуляція)	ІІ група (n=136)
(УЗ-коагуляція)	
Тривалість операції, хв	148±22	119±18	
Інтраопераційна крововтрата, мл	130±35	52±15*	
Частота конверсій	11 (8,3 %)	8 (5,9 %)	
Частота пошкодження жовчних проток	1 (0,8 %)	0	
Примітка. * – статистично достовірна різниця, p<0,05.

 Отримані дані можна пояснити наступною ситуацією. При використанні стандартних інструментів з монополярної коагуляцією під час розтину рубцевих тканин, злук, запалених тканин навколо жовчного міхура спостерігалася досить виражена кровотеча, що різко погіршувало візуалізацію. Виникала необхідність в постійному промиванні операційного поля, відсмоктуванні крові і ексудату з черевної порожнини. Досить часто доводилося витягати лапароскоп з черевної порожнини для очищення об’єктива. Все це призводило до подовження операції. Крім того, при вираженому фіброзі тканин, розсічення їх і дисекція проводилися досить скрупульозно і тривало.
При використанні УЗ-скальпеля (за рахунок одночасної коагуляції тканин) кровотеча з місця розрізу була меншою, візуалізація - кращою. Все це полегшувало виконання операції, але дисекцію тканин, тим не менш, доводилося здійснювати скрупульозно і досить повільно, тому скорочення часу операції в другій групі не досягло статистично значимої різниці.
У той же час, інтраопераційна травма була зведена до мінімуму, що привело до отримання статистично значимого зниження даного показника у хворих ІІ групи, у яких використовувався для дисекції УЗ-скальпель.
 Частота конверсій була також дещо нижче у ІІ групі, де використовували УЗ-скальпель. Проте дані відмінності не були статистично значимими (p>0,05).
 Таким чином, в технічному плані використання УЗ-скальпеля володіє серйозними перевагами перед стандартною методикою. За рахунок високої коагуляції тканин операційне поле не заливалося кров’ю, що дозволило поліпшити візуалізацію і прецизійну дисекцію тканин. За рахунок більш чіткого відокремлення анатомічних структур, частота ушкоджень жовчних протоків, виявилася нижче, ніж у хворих І групи.
Післяопераційні ускладнення спостерігалися рідше у хворих ІІ групи (табл. 3.6). Підтікання крові по дренажах в ранньому післяопераційному періоді спостерігалося у 5 хворих І групи і лише у 1 хворого ІІ групи. Проте дані відмінності не були статистично значними (p>0,05).
Втім зниження частоти даного ускладнення має просте пояснення - застосування УЗ-скальпеля забезпечує більш надійну і ретельну коагуляцію. Це припущення підтверджується співставленням загального числа ускладнень: 33 – у І групі і тільки 9 – в II групі (p<0,05). Ця обставина пов’язана з тим, що УЗ-скальпель дозволяє більш надійно «заварювати» дрібні жовчні протоки в ложі жовчного міхура, а при накладанні однієї кліпси і перетинанні протоки міхура ультразвуковими ножицями практично ніколи не спостерігається сповзання кліпси і підтікання жовчі з кукси протоки міхура.
 Таблиця 3.6
Частота післяопераційних ускладнень у хворих контрольної (І) 
і основної (ІI) груп

Ускладнення	І група (n=132)	ІІ група (n=136)	
p	
	Число хворих	%	Число хворих	%		
Підпечінкові і піддіафрагмальні абсцеси	4	3,0	1	0,7	р<0,05	
Біломи	6	4,5	2	1,5	p>0,05	
Підтікання жовчі по дренажам	5	3,8	1	0,7	p<0,05	
Жовчний перитоніт	0	0	0	0	p>0,05	
Підтікання крові по дренажам	5	3,8	1	0,7	p<0,05	
Післяопераційна пневмонія	6	4,5	2	1,5	р<0,05	
Нагноєння троакарних ран	7	5,3	2	1,5	р>0,05	
Всього	33	25,0	9	6,6	p<0,05	

Такі ускладнення, як післяопераційні пневмонії, плеврити зустрічалися частіше у хворих І групи (10 пацієнтів), у другій групі було зареєстровано всього 4 таких випадки. Дана обставина пов’язана з тим що, оперативне втручання при застосуванні УЗ-скальпеля є менш травматичним.
Таким чином, проведене дослідження переконливо показало переваги використання УЗ-скальпеля у хворих з ускладненнями холециститу. Використання його дозволяє провести навіть дуже складну ЛХ більш прецизійно, практично без крововтрати. Сухе операційне поле сприяє гарній візуалізації і дозволяє знизити кількість ускладнень, і, що найголовніше, зменшити число ушкоджень жовчних протоків.
Проте, хоча нам і вдалося покращити результати ЛХ за допомогою застосування УЗ-скальпеля, тим не менш, у хворих спостерігалися серйозні ускладнення. Найзначнішим з них є пошкодження жовчних проток, які призводять до інвалідизації хворих. Тому використання вдосконалених методів коагуляції, зокрема, УЗС не може вирішити проблему безпечного виконання лапароскопічних операцій. Щоб зробити лапароскопічне втручання більш безпечним необхідно розробити нові технічні прийоми виконання ЛХ.

Розділ 4
ВДОСКОНАЛЕНІ методИ лапароскопІЧНИХ оператиВНИХ вТРУЧАНЬ при "СКЛАДНИХ" холецистЕктомІях

Хоча використання вдосконалених методик коагуляції и дисекції тканин за допомогою ультразвукових ножиць певною мірою покращує результати операцій в складних випадках, однак, не захищає від таких грізних ускладнень, як травма жовчних протоків, кровотеча з ложа жовчного міхура при портальній гіпертензії, жовчопідтікання з розширених протоків Luschka. У зв’язку з цим, у значної кількості хворих доводиться вдаватися до конверсії і виконувати лапаротомну холецистектомію. Однак, і при виконанні відкритих операцій можуть спостерігатися такі загрозливі ускладнення, як травма жовчних протоків та великих судин. Тому доцільно використовувати певні вдосконалення хірургічної техніки в ході проведення технічно складних оперативних втручань. Нами опрацьовано підхід до виконання таких вдосконалених операцій.
При проведенні лапароскопічної холецистектомії в складних випадках ми дотримувались принципів відкритої хірургії:
Необхідно виконувати пункцію напруженого жовчного міхура. У пацієнтів з гострим холециститом, який супроводжується вираженим набряком тканин або наявністю каменів що вклинені в шийці жовчного міхура, аспірація необхідна для візуалізації межі між печінкою і шийкою жовчного міхура. 
Використання голки Вереша в даних ситуаціях дозволяє безпечно виконати цей етап операції, не пошкодивши задню стінку жовчного міхура. 
Виконання дисекції жовчного міхура починається переважно від його шийки, однак, у випадках сильного запального процесу або фіброзу трикутника Calot, при неможливості візуалізації шийки, дисекція починається від дна або від тіла. Важливим етапом видалення жовчного міхура є початок дисекції з найзручнішої ділянки. 
У пацієнтів з короткою і широкою міхуровою протокою слід виконувати прошивання даної протоки замість кліпування. Можливе використання EndoGIA при наявності широкої і короткої міхурової протоки. 
У випадках, коли неможливо досягти повної орієнтації в анатомічних структурах після проведення дисекції жовчного міхура, доцільним є виконання інтраопераційної холангіографії з використанням контрастної речовини (рис. 4.1, 4.2). Виконання інтраопераційної холангіографії дозволяє здійснити адекватну дисекцію жовчного міхура, попереджуючи тим самим пошкодження важливих анатомічних структур. 
Рис. 4.1. Інтраопераційна хол ангіографія (схема).

Рис. 4.2. Інтраопераційна хол ангіографія (фото).

У ситуаціях, коли жовчний міхур повністю заповнений каменями і візуалізація трикутника Calot неможлива з причини вираженого фіброзу, необхідно створити «віконце» в стінці жовчного міхура для вилучення з нього каменів. Через штучно утворений отвір можливе продовження дисекції жовчного міхура зсередини (рис. 4.3). 

Рис. 4.3. Вилучення каменів жовчного міхура.

З’єднані між собою камені вилучають через розріз на межі між міхуровою протокою і загальною жовчною протокою (рис. 4.4). Після вилучення каменів можна ушити утворений надріз вузловими швами (рис. 4.5). По завершенні жовчний міхур повністю видаляють.
Рис. 4.4. Вилучення крупного каменя, що блокує шийку жовчного міхура через додатковий розріз.

Для декомпресії в загальну жовчну протоку через куксу міхурової протоки встановлюють дренаж. Використання декомпресії дозволяє уникнути такого післяопераційного ускладнення як підтікання жовчі, особливо в тих випадках, коли під час операції виконувався надріз між міхуровою протокою і загальною жовчною протокою (рис. 4.6). У випадках, коли проводилася лапароскопічна холедохотомія, використовували Т-подібний дренаж, який надійно фіксувався в просвіті холедоха.
Рис. 4.5. Накладання вузлових швів на стінку міхура.

Рис. 4.6. Часткове висічення жовчного міхура зі збереженням його задньої стінки.
 
В тих ситуаціях, коли дисекція не могла бути розпочата або безпечно продовжена, тіло і дно жовчного міхура висікали. Дренаж встановлювали в шийку жовчного міхура (рис. 4.6). Ложе жовчного міхура адекватно коагулювалося, а утворений отвір міхурової протоки зшивався Z-подібними швами (рис. 4.7).

Рис. 4.7. Накладання Z-подібного шва на міхурову протоку.

У хворих на цироз печінки і виражений хронічний гепатит для попередження масивної кровотечі з ложа жовчного міхура доцільно залишати задню стінку жовчного міхура, висікаючи більшу його частину, а за допомогою біполярної коагуляції припікати слизову оболонку задньої стінки міхура. 
Використання сучасних коагуляторів (ультразвукових ножиць Ultracision, нових біполярних коагуляторів типа Ligasure) є доцільним при наявності вираженого злукового процесу, викликаного запаленням, а також при вираженому фіброзі трикутника Calot.
Для підтримання постійної візуалізації простору між жовчним міхуром і злуками використовується струмінь води, оскільки навіть найменша кровотеча перешкоджає огляду і може призвести до пошкодження анатомічних структур. Також важливим є постійне промивання операційного поля.
Зміна техніки операції включає в себе:
а) у хворих на цироз печінки, при наявності портальної гіпертензії, а також при вираженій запальній інфільтрації виконувалась субтотальна холецистектомія. При цьому висікалась передня бокова стінка жовчного міхура, вкрита очеревиною, а задня стінка органу, залишалась (рис. 4.8). 

Рис. 4.8. Субтотальна холецистектомія:
а – розсічення стінки жовчного міхура і видалення конкрементів з його просвіту;
б – часткове висічення стінки жовчного міхура;
в – ушивання частини жовчного міхура з дренуванням холедоха Т-подібним дренажем.
Шийка жовчного міхура висікалась до міхурової протоки, просвіт протоки прошивався або (при технічній складності) до нього підводилась і фіксувалась дренажна трубка. Слизову оболонку стінки жовчного міхура коагулювали.
б) при вираженому запальному та інфільтративному процесі в трикутнику Calot, при небезпеці травми жовчних протоків та великих артерій та протоки проводилося відокремлення жовчного міхура від дна, жовчний міхур перетинався в ділянці шийки або кишені Hartmann. Висічену частину міхура видаляли, просвіт шийки жовчного міхура ревізували на наявність конкрементів. Шийка жовчного міхура ушивалась. При неможливості її зашивання в просвіт шийки жовчного міхура вводилась дренажна трубка, яка фіксувалась до тканин (рис. 4.9).
Подібні вдосконалені методики виконання ЛХ реалізовано у 270 хворих. З них у 108 пацієнтів виконана лапароскопічна субтотальна холецистектомія. Впровадження опрацьованих методик дозволило знизити число післяопераційних ускладнень, а також частоту конверсій.

Рис. 4.9. Дренування при антеградній холецистектомії.

Стандартні методики виконання ЛХ в технічно складних випадках були використані у 268 пацієнтів із застосуванням як монополярної, так і УЗ-коагуляції. Конверсію в цій груп пацієнтів було виконано 19 (7,1 %) хворих. Травма жовчних протоків спостерігалась у однієї пацієнтки (0,75 %). Отже, запровадження вдосконалених методик ЛХ дозволило знизити частоту конверсій до 0,3 %, а частоту травматизації жовчних протоків звести до мінімуму. Таким чином, проведене дослідження переконливо довело доцільність використання опрацьованих технічних прийомів при виконанні ЛХ в складних випадках.
З метою з’ясування можливості ефективного застосування ультразвукового скальпеля при виконанні вищеописаних модифікованих операційних методик було проведено наступне дослідження. 
108 хворих з ускладненими формами холециститів, які підлягали під категорію важких холецистектомій, було поділено на дві підгрупи. Для більшої достовірності результатів проведено проспективне рандомізоване дослідження. Рандомізація здійснювалась за принципом, запропонованим і розробленим Європейською асоціацією ендоскопічної хірургії. 
Перша група об’єднувала 52 хворих, у яких виконувались вдосконалені методи субтотальної холецистектомії. Гострий гангренозний та флегмонозний холецистити були у 38 хворих, хронічне запалення із синдромом Mirizzi (початкові варіанти) – 5 хворих, цироз печінки – у 9 пацієнтів.
Друга група складалась з 56 хворих. Гострий, гангренозний, флегмонозний холецистити мали місце у 38 хворих, хронічне запалення із синдромом Mirizzi (початкові варіанти) – 5 хворих, цироз печінки – у 9 пацієнтів.
За основними клінічними критеріями: а саме, віком, статтю, наявністю супутніх соматичних захворювань, наявністю гострого і хронічного запалення жовчного міхура, кількістю перенесених раніше операцій, групи хворих були співставимими (табл. 4.1).
Таблиця 4.1
Клінічні характеристики груп хворих
Клінічні показники	I група (n=52) (електрокоагуляція)	II група (n=56) (УЗ-скальпель)	P	
ч/ж	18/34	21/35	>0,05	
Середній вік	68,8±2,2	69,5±1,8	>0,05	
Хронічний холецистіт	14	27	>0,05	
Гострий холецистит (флегмонозний, гангренозний)	38	39	>0,05	
Цироз печінки	9	11	>0,05	
Раніше перенесені операції	8	12	>0,05	

У хворих I-ї групи під час лапароскопічної операції використовувалися стандартні хірургічні інструменти: електричний гачок, електрокоагулятори у вигляді лопатки, кульки, дисектори, затискачі. Коагуляцію тканин виконували в монополярному режимі. Субтотальна ЛХ зі збереженням задньої стінки жовчного міхура виконувалась за допомогою мононополярної коагуляції. У 23 осіб проведено ушивання міхурової протоки.
У 14 пацієнтів субтотальна холецистектомія виконувалась з початковим відокремленням жовчного міхура від дна і частковим висіченням кишені Hartmann. У міхурову протоку вводився дренаж, який за допомогою лігатури фіксувався до її стінок (див. рис. 4.6). У 15 пацієнтів після висічення передньої стінки жовчного міхура і кишені Hartmann з причини технічних складнощів міхурова протока не прошивалася, а до неї підводились вловлюючи дренажі (див. рис. 4.9).
У хворих 2-ї групи при висіченні стінки жовчного міхура і дисекції міхурової протоки використовувалась УЗ-коагуляція зі спеціальними інструментами: ножиці і гачок. Субтотальна холецистектомія зі збереженням задньою стінки жовчного міхура і прошиванням міхурової протоки виконана в 25 спостереженнях. У 31 пацієнта субтотальна холецистектомія завершилась "заварюванням" міхурової протоки за допомогою УЗ-коагулятора. Суть методики «заварювання» полягала у наступному: з боку слизової оболонки залишка кишені Hartmannа виконували УЗ-коагуляцію, яку продовжували в просвіті міхурової протоки. За рахунок набряку і запаювання тканин просвіт міхурової протоки практично облітерувався. До культі жовчної протоки обов’язково підводили дренажну трубку.
Особливістю виконання операції при використанні УЗ-скальпеля було практично сухе поле. При висіченні стінки жовчного міхура за допомогою УЗ-ножиць відбувалась повна коагуляція і запаювання судин, що дозволяло, по-перше, значно зменшити інтраопераційну крововтрату, і, по-друге, чітко бачити всі тканини та анатомічні структури. Окремі показники операційних втручань наведені в таблиці (табл. 4.2).
Ефект «заварювання» тканин дозволив зменшити кількість хворих з жовчепідтіканням по дренажах до 14. В той же час, як в 1-й групі жовчопідтікання відбувалося у 41 хворого. Причому в жодному випадку не розвинувся жовчний перитоніт. Тривале жовчепідтікання понад 7 днів спостерігалось у 5 хворих.
Таблиця 4.2
Частота ускладнень в групах порівняння
Ускладнення	1 група (n=52)	2 група (n=56)	p	
Конверсії	0	0	-	
Тривалість операції, хв	98±3,6	65±2,5	<0,05	
Об”єм крововтрати, в мл	210±22	80±15	<0,05	
Травма жовчних проток	0	0		
Піддіафрагмальний та підпечінковий абсцеси	4 (7,7%)	1 (1,8%)	<0,05	
Жовчепідтікання	41 (78,8%)	14 (25%)	<0,01	
Гематоми	12 (23,1%)	5 (8,9%)	<0,05	

Їм було виконано ЕРХПГ з частковою папілосфінктеротомією і встановленням стенту. Жовчопідтікання повністю припинилося на 2-3 добу після ендоскопічної маніпуляції. За рахунок відносно тривалого жовчепідтікання термін перебування в стаціонарі у хворих першої групи склав в середньому 8,5+/-3,1 к/дня. 
У хворих другої групи частота жовчепідтікання була значно меншою і спостерігалась тільки у 14 з 56 хворих. Це можна пояснити тим, що у частини хворих за допомогою УЗ-скальпеля вдалося надійно закрити просвіт міхурової протоки або шийки жовчного міхура. 
Тривале підтікання жовчі понад 5 діб в цій групі спостерігалось у двох пацієнтів. Їм також було виконано ЕРХПГ з папілотомією і стентуванням. Після чого жовчопідтікання припинилося. Середня тривалість перебування в стаціонарі становила 5,2+/-1,8 ліжко/дня. При розвитку абсцесів останні пунктувалися і дренувалися під контролем УЗД. Таких хворих було 4 в першій групі і тільки 1 – в другій (p<0,05). Пункційне лікування внутрішньочеревних абсцесів було достатньо успішним у всіх хворих і не потребувало повторних хірургічних втручань. Значно менша кількість абсцесів черевної порожнини в другій групі пояснюється тим, що при використанні УЗ-ножиць тканини достатньо надійно коагулювались і запаювались, а скупчення жовчі та крові були відсутні. При цьому додатково проявлявся антисептичний ефект ультразвуку.
Важливо зазначити, що вдосконалені методики субтотальної холецистектомії дозволили повністю уникнути такого загрозливого ускладнення, як пошкодження жовчних протоків.
Окрім цього, жодного разу не виникала потреба в конверсії з переходом на відкриту лапаротомну холецистектомію. Віддалені результати протягом трьох років прослідковано в 90 % прооперованих.
Протягом цього періоду часу повторних нагноєнь ділянки кукси жовчного міхура не спостерігалося. Конкременти в просвіті шийки жовчного міхура також не виявлялися. Це пояснюється достеменною інтраопераційною ревізією просвіту шийки жовчного міхура і міхурової протоки на наявність конкрементів, що обтурували просвіт протоки. Резидуальний холедохолітіаз виявлено у 3-х хворих: у 2-х з 1 групи, і у 1 хворого з 2 групи.
Таким чином, незважаючи на серйозні технічні складнощі, що спостерігались у пацієнтів, використання перелічених принципів техніки оперативного втручання дозволило у більшості з них успішно виконати лапароскопічну холецистектомію. 
В перший період поточного дослідження, до впровадження методики вдосконаленої ЛХ, в технічно складних випадках виконувалася конверсія. Частота конверсії у пацієнтів з важкими холецистектоміями склала 7,1 %. Впровадження вдосконалених методик виконання ЛХ, зокрема, методики субтотальної холецистектомії, дозволило знизити частоту конверсії до 0,3 %.
Слід зупинитися на групі хворих, у яких ЛХ виконувалася на фоні цирозу печінки і портальної гіпертензії. При виконанні стандартної операції у цих хворих спостерігалися масивні кровотечі з ложа жовчного міхура, які зупинялися різними відомими методами коагуляції.
У 5 пацієнтів з цирозом печінки довелось виконувати конверсію і навіть при відкритій операції кровотеча була зупинена тільки після тупого тампонування ложа жовчного міхура. У всіх 5 пацієнтів спостерігалися серйозні післяопераційні ускладнення: підтікання крові по дренажами протягом 3-5 діб, нагноєння післяопераційної рани, післяопераційні пневмонії і плеврити, прогресування печінкової недостатності і асциту. Один хворий помер від прогресування печінкової та ниркової недостатності, незважаючи на проведене інтенсивне консервативне лікування. В той час, у хворих на цироз печінки, у яким було виконано субтотальну ЛХ зі збереженням стінки жовчного міхура, не спостерігалось загрозливих життю ускладнень. Конверсій в жодному з випадків не було. Підтікання крові протягом першої доби спостерігалося тільки у двох пацієнтів з двадцяти. Необхідність в гемотрансфузії не виникала. Прогресування печінкової недостатності не спостерігалося. На підставі аналізу результатів даного сегменту дослідження зроблений висновок, що субтотальна холецитектомія зі збереженням задньої стінки жовчного міхура, особливо з використанням УЗ-скальпеля, є операцією вибору у хворих на цироз печінки і портальну гіпертензію.

Розділ 5
РЕЗУЛЬТАТИ Використання ВДОСКОНАЛЕНИХ методів лапароскопічної холецистектомії в технічно СКЛАДНИХ ВИПАДКАХ

ЛХ в більшості країн стала «золотим стандартом» в лікуванні жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ) [22, 25, 27]. «Ахіллесовою п’ятою» цієї методики є достатньо висока частота пошкоджень жовчних протоків, яка в 3-5 разів перевищує подібний показник при відкритих операціях. За даними мультицентричних досліджень, проведених асоціаціями лапароскопічних хірургів, в багатьох розвинених країнах Європи, частота пошкодження жовчних протоків становить 0.6-1,2% [23, 31]. Для безпечного виконання лапароскопіної холецистектомії необхідно провести акуратну дисекцію в ділянці трикутника Calot з виділенням і чіткою ідентифікацією міхурової протоки і артерії. При деструктивних формах гострого холециститу, при задавненому запальному рубцевому процесі в ділянці гепатодуоденальної зв’язки, наявності синдрому Миррізі, певних особливостях анатомічної будови печінкового дерева цей етап операції провести чітко і безпечно не вдається [64, 67, 69, 71]. Тому виникає небезпека пошкодження позапечінкових жовчних протоків і великих судин. Стандартним виходом в таких ситуаціях більшість хірургів вважають конверсії, частота виконання яких може сягати від 30 до 40 % [69, 71]. 
Однак, навіть у випадку виконання конверсії, не завжди можлива ідентифікація міхурової протоки та артерії тому і залишається небезпека пошкодження жовчних протоків. Нестандартним виходом з положення при виконанні технічно складних лапароскопічних холецистектомій є виконання субтотального видалення жовчного міхура з висіченням всієї його передньої стінки і кишені Hartmann [83, 89, 91, 96]. Однак, цією методикою володіють не всі хірурги [97, 100, 108]. 
При проведенні дослідження порівнювалися результати використання лапароскопічних холецистектомій при лікуванні 2928 хворих. Значна частка пацієнтів (48 %) прооперована з приводу гострого холециститу. Серед прооперованих переважали жінки (68 %). Вік хворих коливався у широких межах від 13 до 92 років. Середній вік становив 58,6±3,7 років. В перший період з 2007 по 2009 роки застосовано стандартну тактику лікування з переходом до відкритих операцій при виникненні технічних складнощів під час ЛХ. В другому періуді, з 2010 по 2012 роки, при виконанні ЛХ 1376 хворим використано нестандартну тактику лікування: а саме, в технічно складних випадках виконували не конверсію, а субтотальну ЛХ.
Для виконання лапароскопічної операції застосовувалася стандартна методика, з введенням 4-х троакарів. Первинно здійснювалась спроба дисекції трикутника Calot. У випадках, коли достовірно ідентифікувати міхурову протоку і міхурову артерію не вдавалося, приймалось рішення про виконання субтотальної лапароскопічної холецистектомії. Після пункції та евакуації вмісту жовчного міхура за допомогою діатермічного гачка або УЗ-ножиць розсікалася стінка жовчного міхура, затискачем вилучалися конкременти, після чого, використовуючи ультразвукові інструменти, виконувалося висічення вільної частини жовчного міхура. Висікати стінку жовчного міхура з ложа не намагалися в жодному випадку, оскільки виконання даного етапу операції могло призвести до серйозної травми жовчних протоків. Операцію завершували дренуванням підпечінкового простору.
За перший період виконано 1284 ЛХ. Технічно складні випадки зафіксовані у 370 хворих (29 %). У 42 пацієнтів (3,3 %) з причини технічних складнощів виконана конверсія з наступною холецистектомією. Ускладнення спостерігалися у 14 з 42 пацієнтів, яким було виконано конверсію. Пошкодження жовчних протоків за перший період спостереження було у 4-х пацієнтів (0,3 %). Такі ускладнення як жовчний перитоніт, піддіафрагмальний та підпечінковий абсцес, спостерігалися у 25 хворих (1,9 %). Померли 4 пацієнта (0,3 %).
В другий період прооперовано 1644 пацієнтів. Запроваджено методики виконання ЛХ за допомогою УЗ-скальпеля. Переконливо доведено, що використання УЗ-скальпеля дозволяє істотно покращити результати ЛХ, особливо в технічно складних випадках. 
При виникненні надскладних ситуацій і неможливості відокремлення міхурової протоки і міхурової артерії, необхідно переходити до конверсії, оскільки у значного числа таких пацієнтів розвиваються інтра- та післяопераційні ускладнення і пошкодження жовчних протоків. Так, з 268 хворих, у яких виникли технічні складнощі при виконанні ЛХ, незважаючи на використання у них УЗ-скальпеля, виконати конверсію довелось в 19 (7,1 %) спостережень, травма жовчних протоків відбулась у 1 хворого (0,75 %). З цієї причини переглянуто тактичні установки і впроваджено застосування в технічно складних випадках вдосконалених методик ЛХ, зокрема, субтотальної ЛХ. Таку тактику застосовано в лікуванні 1376 хворих. Здійснено статистичне опрацювання даних 1284 ЛХ, проведених в 1-й період порівняно з результатами 1376 ЛХ, проведених в 2-й період. За основними критеріями: вік, стать, наявність супутньої патології, співвідношення гострих і хронічних холециститів, кількість перенесених в минулому операцій в черевній порожнині обидві групи були співставні. Статистично значимої різниці між групами не було виявлено. При аналізі результатів, отриманих в першій та другій групі, виявилось, що частота конверсій в першій групі склала 3,3 %, а в другій – 0,3% (P<0,001), частота пошкодження жовчних протоків в 1 групі була 0,3%, а в другій – 0 (P<0,001).
Причинами конверсій во 2-й групі були: синдром Mirizzi у 2 осіб, наявність жовчно-дуоденальних нориць у двох пацієнтів. У решти хворих при технічно складних ситуаціях виконувались субтотальні ЛХ, які не супроводжувались серйозними ускладненнями.
Виконання субтотальної ЛХ є альтернативою конверсії, у випадках, коли лапароскопічно неможливо ідентифікувати міхурову протоку і міхурову артерію. При проведенні даної операції практично відсутня ймовірність пошкодження жовчних протоків. Переважна більшість хворих після виконання субтотальної ЛХ виписувалися через 5 діб. Тривале жовчопідтікання є єдиним серйозним ускладненням субтотальної ЛХ. Виконання ЕРХПГ і часткової ендоскопічної папілотомії дозволило у всіх пацієнтів подолати ці ускладнення. 
 Розроблена оригінальна методика "заварювання" шийки жовчного міхура і просвіта міхурової протоки за допомогою УЗ-коагулятора. Ця методика дозволила більш, ніж в 3 рази, зменшити частоту жовчопідтікання.
Слід особливо підкреслити, що субтотальна холецистектомія виконувалась у найтяжчих хворих, однак, жодного летального випадку не спостерігалося.
Таким чином, проведене дослідження переконливо показало, що, незважаючи на відпрацьовану техніку виконання ЛХ, наявна необхідність вдосконалення методики її виконання і використання нестандартних тактичних рішень. В технічно складних випадках велику допомогу при виконанні ЛХ надає УЗ-скальпель. Операції, при цьому, стають практично безкровними, що дозволяє ідентифікувати всі анатомічні структури і значно зменшити ймовірність пошкодження жовчних протоків і великих судин.
В технічно складних випадках, коли навіть використання вдосконаленої коагуляції та дисекції тканин не дозволяє безпечно виконати ЛХ, доречно застосовувати нестандартні методики — часткову або субтотальну з висіченням стінки жовчного міхура і кишені Hartmann та видаленням всіх конкрементів. Задня стінка жовчного міхура на поверхні печінки легко коагулюється, що практично виключає небезпеку виникнення нагноєння і підпечінкового абсцесу. Кукса міхурової протоки в ряді випадків може бути прошита з метою попередження тривалого жовчопідтікання. Якщо ж це складає небезпеку пошкодження гепатікохоледоху або печінкових судин, можливе просте підведення дренажної трубки до кукси міхурової протоки для адекватного відведення жовчі. Методика «заварювання» тканин шийки жовчного міхура і міхурової протоки за допомогою УЗ-скальпеля показала свою ефективність. Вона дозволила істотно знизити частоту жовчопідтікання. 
Таким чином, вдосконалення методики ЛХ дозволило використовувати лапароскопічні операції у переважної більшості хворих з різними формами як ускладненими, так і неускладненими формами, жовчнокам’яної хвороби.

5.2 Якість життя хворих після лапароскопічних і відкритих операцій

Вдосконалені методи лапароскопічних операцій на жовчному міхурі дозволяли значно скоротити число конверсій і в переважної більшості хворих виконати лапароскопічні втручання. При всій переконливості переваг такого підходу, який дозволяє здійснювати лапароскопічне втручання в більшості хворих з технічними складнощами, тим не менш, правильність подібного підходу підлягає обґрунтуванню. Чи існує необхідність завершення операції лапароскопічно, чи краще перейти до лапаротомного доступу і здійснити операцію у відкритий спосіб? У якому з випадків буде більше інтра- та післяопераційних ускладнень? Як будуть себе почувати пацієнти у віддалені терміни після лапароскопічних і після відкритих втручань? Однозначні відповіді на всі ці питання відсутні. Тому слід оцінювати якість життя хворих в ранньому і пізньому післяопераційному періодах при використанні вдосконалених методик, таких, як субтотальна ЛХ і при виконанні конверсії. При аналізі результатів лікування в обох групах пацієнтів використано такі показники, як інтра- та післяопераційні ускладнення, ускладнення у віддалені терміни після операції, якість життя, яка визначалась за спеціальним опитувальником.
Першу групу хворих склали 92 пацієнта, у яких на фоні присутніх технічних труднощів під час виконання ЛХ були використані лапароскопічні методики субтотальної холецистектомії. Операцію у них було завершено лапароскопічно. Другу групу пацієнтів склали 86 осіб, у яких при виникненні технічних складнощів під час ЛХ була виконана конверсія і операція завершилась у відкритий спосіб. При порівнянні груп хворих за такими параметрами, як вік, стать, наявність супутніх захворювань (табл. 5.1) наявність гострого чи хронічного холециститу та інших показників між групами статастично значимої різниці не було виявлено. Проте в другій групі, з виконанням конверсії, середній вік пацієнтів був дещо молодшим, число таких супутніх соматичних захворювань, як цироз печінки і портальна гіпертензія було меншим, ніж в першій групі. В той же час, як в першій групі було менше таких ускладнень, як біліодігестивна нориця та синдром Mirizzi.
Таблиця 5.1
Характеристика клінічних показників
Критерії порівняння	I група n=92 (ЛХ)	II група n=86 (конверсія)	P	
ч/ж	28/64	32/54	>0,05	
Середній вік	64,9+/-10,2	60,5+/-11,8	>0,05	
Гострий холецистит	58	57	>0,05	
Хронічний холецистит	34	29	>0,05	
Супутня патологія	21	17	>0,05	
ASA I-II	53	52	>0,05	
ASA III	39	30	>0,05	

Частота ранніх післяопераційних ускладнень порівнювалась в обох групах хворих (табл. 5.2). Як виявилось, частота ускладнень була достовірно нижчою там, де операція завершилась лапароскопічно. Хоча в цій групі було значно більше хворих з жовчопідтіканням, яке тривало від 5 до 14 днів, тим не менш в першій групі було істотно менше гнійно-септичних ускладнень, таких, як нагноєння післяопераційної рани, жовчний перитоніт, піддіафрагмальний та підпечінковий абсцеси, післяопераційна пневмонія. Найістотнішим фактором було те, що в першій групі не було пошкодження жовчних протоків, в той час, коли у хворих другої групи у 6 випадках спостерігали пошкодження холедоху і позапечінкових жовчних ходів.
Таблиця 5.2
Порівняльна частота післяопераційних ускладнень у хворих 1 і 2 груп
Види ускладнень	І група (n=92) (абс./%)	II група (n=86) (абс./%)	P	
Зовнішнє жовчопідтікання	48/52,2%	29/32,6	<0,05	
Жовчний перитоніт	0/0	8/9,3	<0,05	
Внутрішньочеревна кровотеча	2/2,2	4/4,7	>0,05	
Підпечінковий та піддіафрагмальний абсцеси	5/5,4	8/9,3	>0,05	
Травма жовчних проток	0/0	6/6,9	<0,01	
Нагноєння післяопераційної рани	2/2,2	39/45,3	<0,01	
Евентрація	0/0	4/4,7	<0,01	
Післяопераційна пневмонія	5/5,4	14/16,3	<0,05	
Плеврит	3/3,3	7/8,1	<0,05	
Летальний наслідок	0/0	4/4,6	<0,01	

 У 4 пацієнтів при наявності синдрому Mirizzi було виконане майже повне висічення стінки холедоху з подальшою пластикою холедоху на Т-подібному дренажі. У хворих після пластики тривало знаходився Т-подібний дренаж (від 3 до 6 місяців), що значно знижувало якість їх життя в післяопераційному періоді. У одного хворого при відокремленні жовчного міхура з інфільтрату було пошкодження жовчних протоків, що вимагало накладання гепатикоєюноанастомозу за відключеною за Ру петлею тонкої кишки. Ще в одного, у зв’язку з пристінковим пошкодженням жовчного міхура, через 3 місяці сформувалась стриктура правої жовчної протоки, що вимагало подальшого лікування: бужування та дилатації зони стриктури і установки стенту.
Тривалість стаціонарного лікування була істотно вища в групі хворих з конверсією. В той же час, як хворі першої групи після ЛХ в середньому знаходилися в стаціонарі 6,8+/-2,9 дня. Переважно пацієнти перебували в стаціонарі 4-5 діб після операції. І тільки у випадку тривалого жовчопідтікання пацієнти знаходились під наглядом 10-14 діб. Середня тривалість перебування в стаціонарі пацієнтів другої групи становила 10,9+/-3,5 дня. Хворі затримувалися в стаціонарі тому, що у значної кількості пацієнтів після конверсії розвивалося нагноєння післяопераційної рани.
Визначення якості життя за спеціальним опитувальником в ранні терміни після операції, через 2, 4, 6 тижнів виявило, що якість життя у хворих першої групи значно достовірно вища, ніж у хворих другої групи (табл. 5.3). Навіть після двох місяців операції якість життя хворих першої групи була достовірно вища, ніж у хворих другої групи. І лише через 3 місяці після достовірної різниці в якості життя хворих обох груп не було виявлено.
Таблиця 5.3
Порівняльна характеристика якості життя у хворих після ЛХ і після конверсії, за даними індексу GLQI
Час після операції	I група (n=90) (індекс GLQI)	II група (n=82) (індекс GLQI)	P	
2 тижні	98+/-10,5	38,5+/-8,7	<0,001	
4 тижня	120,7+/-12,6	67,6+/-15,2	<0,01	
6 тижнів	128,9+/-9,7	82,4+/-10,3	<0,01	
8 тижнів	130,1+/-6,2	102+/-11,4	<0,05	
12 тижнів	139,6+/-6,8	118,7+/-11,8	>0,05	

У віддалені терміни, через 1,5-2 роки, якість життя була визначена 67 пацієнтам 1 групи і 63 пацієнтам 2 групи. Виявилось, що якість життя у віддалені терміни після операції була вищою у хворих першої групи, порівняно до пацієнтів другої групи (табл. 5.4). Це пояснюється тим, що у хворих другої групи після конверсії у 9 з 63 утворились післяопераційні грижі. Тому сприяло вторинне загоєння післяопераційних ран, тривале жовчопідтікання. До того ж у 15 з 63 пацієнтів були наявні симптоми злукової хвороби, які проявлялися періодичним здуттям живота, поганим відходження стільця та газів, різкими переймоподібними болями в животі, періодично виникаючим блюванням. Розвиток злукової хвороби у пацієнтів другої групи обумовлений тим, що після операції з приводу деструктивних форм гострого холециститу нерідко розвивається жовчний перитоніт, що сприяє утворенню чисельних зрощень в черевній порожнині. Таким чином, і у віддалені терміни по операції хворі, яким виконувалися лапароскопічні втручання, мали значно кращу якість життя, ніж пацієнти після конверсії.
Таблиця 5.4
Якість життя хворих у віддалені терміни після ЛХЕ і після відкритих операцій.
Термін після операції	I група (n=67)
(індекс GLQI) (од.)	II група (n=63) (індекс GLQI) (од.)	p	
1,5-2 року	138,4+/-6,0	110,2+/-8,7	<0,05	

Проведене дослідження переконливо показало, що конверсія не набагато спрощує ситуацію і нерідко супроводжується розвитком серйозних ускладнень. Кількість післяопераційних ускладнень в групі хворих, яким виконувалися лапароскопічні втручання, була істотно нижчою (p<0,05), ніж у хворих після конверсії.
Якість життя в ранньому післяопераційному періоді, починаючи від 2 до 8 тижнів після операції, виявилась значно кращою у хворих після лапароскопічних операцій, ніж після лапаротомних. В подальшому через 12 тижнів якість життя була практично однаковою в обох групах. Однак, у віддалені терміни (через 1,5-2 роки після операції) якість життя виявилась вищою у пацієнтів після лапароскопічного втручання, порівняно з групою хворих, яким виконувалась конверсія (p<0,05).
Таким чином, проведені дослідження переконливо підтвердили вірність гіпотези про доцільність виконання операцій лапроскопічно, без конверсії. Тому абсолютно виправданим є використання в широкій практиці вдосконалених лапароскопічних методик субтотальної холецистектомії.

Розділ 6
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ

Жовчнокам’яна хвороба в сучасному світі є одним з найчастіших захворювань травної системи людини. Частота захворюваності жовчнокам’яної хвороби, за даними численних епідеміологічних досліджень, становить 10-20% дорослого населення (дані літератури), тому зрозуміло, наскільки актуальна ця проблема для сучасної медицини. Основним методом лікування жовчнокам’яної хвороби до теперішнього часу залишається видалення жовчного міхура (холецистектомія). На зміну відкритим операціям з 1987 р. прийшли, так звані, «мініінвазивні» операції, що виконуються за допомогою лапароскопічних технологій. Лапароскопічна холецистектомія ( ЛХ ) на сьогоднішній день є, на думку більшості хірургів, "золотим стандартом" [141, 142]. Численними дослідженнями, проведеними як у минулому, так і теперішньому столітті, доведена перевага ЛХ перед відкритими операціями. Основними перевагами є: мала травматичність втручання – у ряді випадків хворі можуть бути виписані на наступний день після операції; менш виражений больовий післяопераційний синдром – більшість хворих після ЛХ не вимагають потужних опіоїдних анальгетиків ; рання реабілітація і швидке повернення до активного трудового і соціального життя – переважна більшість пацієнтів приступають до роботи через 10-15 днів після операції; чудовий косметичний результат оперативного втручання - як правило, у хворих після операції не залишається видимих слідів у вигляді великих потворних післяопераційних рубців. Все перераховане зумовило дуже широке використання ЛХ як для лікування хворих з хронічним холециститом і жовчнокам’яної хворобою, так і при різних формах гострого та ускладненого холециститу.
Маючи безліч переваг перед традиційною лапаротомною методикою, ЛХ має ряд серйозних недоліків. ЛХ іноді складно виконати через вираженість гострого або хронічного запального процесу в ділянці гепатодуоденальной зв’язки і самого жовчного міхура. Це може зумовити необхідність конверсії, яка зустрічається в 3-20 % випадків [143-146]. Низкою досліджень було доведено, що основними чинниками, що зумовлюють перехід від ЛХ до відкритої холецистектомії, є: виражений запальний процес в області жовчного міхура (емпієма жовчного міхура, перфорація, некроз стінки жовчного міхура тощо), наявність первинно зморщеного жовчного міхура, наявність виражених запальних процесів в тканинах гепатодуоденальної зв’язки, наявність синдрому Mirizzi, наявність холецистобіліарних нориць, підозра на ракове переродження в жовчному міхурі [147-154]. Серйозним ускладненням лапароскопічної холецистектомії є пошкодження жовчних протоків і великих судин печінки. На жаль, незважаючи на накопичення досвіду виконання ЛХ, частота травм жовчних протоків залишається досить високою і в 3-4 рази перевищує цифри, які були отримані в еру відкритих холецистектомій. Так, якщо після лапаротомної холецистектомії частота травм жовчних протоків становить 0,1-0,2%, то після впровадження ЛХ частота травм жовчних протоків навіть у таких країнах, де хірургія завжди була на дуже високому рівні (США, Франція, Німеччина, Італія, Англія), частота пошкодження жовчних протоків не знижується нижче 0,6-0,8 % [155, 156, 157]. У країнах, де лапароскопічна хірургія знаходиться в стадії освоєння, частота пошкодження жовчних протоків може досягати 1-3 %. Необхідно відзначити, що травми жовчних протоків і великих судин печінки є дуже серйозною операційною травмою і навіть після проведення повторних реконструктивних операцій у значної частини хворих спостерігається незадовільний віддалений результат, а середня тривалість життя у хворих з травмою жовчних протоків скорочується на 15-20 років [158-161]. Багато авторів відзначають, що перехід від лапароскопічної до лапаротомной операції не завжди попереджає від пошкодження жовчних протоків. І дуже часто причиною конверсії є сам факт виявлення інтраопераційного пошкодження жовчних протоків. Ці обставини роблять вельми актуальною проблему поліпшення якості проведення лапароскопічних втручань на жовчному міхурі та істотного зниження частоти можливих серйозних ускладнень. Тому, незважаючи на те, що з моменту впровадження методики ЛХ пройшло більше 25 років, проблема вдосконалення цієї операції залишається як і раніше досить актуальною.
Аналіз літератури показує, що однією з причин, за якою може відбутися пошкодження жовчних протоків, є погана візуалізація жовчного міхура і гепатодуоденальної зв’язки через підвищену інтраопераційну кровоточивість. Відомо, що при гострому запальному процесі, при наявності щільних зрощень і спайок, операція супроводжується вираженою кровоточивістю, що заважає чіткої візуалізації структур в зоні трикутника Callot. Підвищена кровоточивість може також спостерігатися у пацієнтів з цирозом печінки, при наявності портальної гіпертензії, при наявності порушень згортання крові. Робота на «сухому полі» є однією з обов’язкових умов успішного виконання лапароскопічної операції. Традиційно, при виконанні ЛХ використовують стандартну, рідше біполярну коагуляцію тканин що кровоточать. При виконанні неускладнених ЛХ ця технологія дозволяє успішно провести ЛХ. Однак в ускладнених випадках стандартне використання монополярної коагуляції нерідко не дозволяє домогтися роботи на «сухому полі». Сучасна лапароскопічна хірургія має нові вдосконалені методи коагуляції судин, такі, як використання ультразвукового скальпеля, що дозволяє коагулювати судини до 4-5 мм в діаметрі, а також використання вдосконаленої біполярної коагуляції (апарати біполярної когагуляціі за типом Liga Sure, апарати біологічного зварювання, що запропоновані інститутом імені Патона), які дозволяють надійно заварювати судини діаметром до 7 мм. Перераховані сучасні апарати знайшли широке використання при лапароскопічних втручаннях на шлунку, підшлунковій залозі, легенях, де показали свою високу ефективність. Використання цих апаратів при виконанні ЛХ не отримало широкого розповсюдження. Ряд авторів опублікували результати використання ультразвукового скальпеля при виконанні ЛХ, де відзначили досить високу ефективність цієї технології. Водночас, істотних переваг перед стандартним набором електрохірургічних інструментів не було відзначено [162, 163]. Це пояснюється, на нашу думку, тим, що операції виконувалися у хворих з неускладненою патології, поза гострого нападу хвороби.
У представленій роботі було поставлено завдання з’ясувати доцільність ультразвукового скальпеля при виконанні ЛХ. При цьому, всі лапароскопічні операції були розділені на дві великі групи: перша група – неускладнені ЛХ; друга група – «важкі», або ускладнені ЛХ. Вивчивши детально дані літератури, а також свій, достатньо великий досвід, що нараховує виконання ЛХ більш ніж у 3000 пацієнтів, ми прийшли до висновку, що виникнення труднощів при виконанні ЛХ сприяють наступні чинники:
– гострий деструктивний холецистит;
– наявність запального інфільтрату в області трикутника Callot;
– наявність виражених рубцевих і запальних змін в області шийки жовчного міхура, протоки міхура і холедоху;
– наявність синдрому Mirizzi;
– формування біліодігестівних свищів;
– наявність хронічного гепатиту, цирозу печінки і портальної гіпертензії;
– аномалія позапечінкових жовчних проток;
– нестандартні варіанти розташування судин печінки.
Виходячи із запропонованої класифікації, нами були розділені лапароскопічні операції на неускладнені, які спостерігалися у 71 % пацієнтів і складні ЛХ, які були у 29 % хворих. Вивчивши інтра- і післяопераційні ускладнення після ЛХ, ми виявили, що в групі хворих з неускладненим ЛХ частота інтра- і післяопераційних ускладнень була мінімальною. Вони спостерігалися всього у 3% хворих. Середня крововтрата під час операції у цієї групи хворих склала всього 25,0±3,9 мл. Тривалість виконання операції була в середньому 58,4±6,5 хв. У хворих з «важкими» ЛХ частота ускладнень значно зростала. Конверсія була виконана у 12,2 %. Пошкодження жовчних протоків відбулося у 0,8 % пацієнтів. Післяопераційна летальність склала 1,2 % пацієнтів. Таким чином, наш аналіз показав, що при технічно складних випадках частота інтра- і післяопераційних ускладнень достатньо висока. Для зниження частоти ускладнень доцільно використовувати нові технічні прийоми і нові методи коагуляції і дисекції тканин.
Як новий інструмент для дисекції і коагуляції тканин, ми використовували ультразвуковий скальпель, який отримав широке застосування при виконанні різних лапароскопічних операцій. Спочатку ми вирішили з’ясувати, наскільки ефективно використання ультразвукового скальпеля при виконанні неускладнених ЛХ. Для цього було проведено проспективне рандомізоване дослідження, в яке увійшли 350 хворих з неускладненими формами ЖКХ. Хворі поділялися на 2 групи: 1 група – контрольна, складалася з 180 пацієнтів. У них при виконанні ЛХ використовували стандартну монополярну коагуляцію. У хворих 2 групи, що складається з 170 пацієнтів, ЛХ здійснювалася за допомогою УЗ-скальпеля. Коректна статистична обробка характеристик в обох групах не виявила істотної різниці між ними. Результати оперативного лікування були також практично однаковими. Тривалість ЛХ при використанні УЗ-скальпеля була трохи меньше, ніж при використанні монополярной коагуляції, однак ця різниця була статистично недостовірна. Інтраопераційна крововтрата була в 2 рази нижче при використанні УЗ-скальпеля, ніж при використанні монополярной коагуляції. Таким чином, нами виявлені певні переваги використання УЗ-скальпеля при виконанні ЛХ, що дозволяло надійно коагулювати міхурову артерію без її кліпування, більш акуратно виділити жовчний міхур з його ложа в печінці без виникнення інтенсивної кровотечі. Використання прецизійної техніки дозволяло запобігти пошкодженню жовчного міхура, з потраплянням конкрементів і інфікованої жовчі в черевну порожнину. Однак, як показали наші дослідження, суттєвих клінічних переваг у використанні УЗС хворим з технічно неускладненими холециститами не має. Больовий синдром був такий самий, як і при використанні електрохірургічних інструментів. Тривалість перебування хворих у стаціонарі після операції істотно не відрізнялося в обох групах. У той же час слід зазначити, що використання УЗ-скальпеля певною мірою призводить до подорожчання операції. Тому широке використання УЗС при виконанні неускладнених ЛХ навряд чи доцільно.
На наступному етапі дослідження нами вивчено доцільність використання УЗ-скальпеля у хворих з ускладненими формами захворювання. Дослідження проводилося за такою ж схемою, використовуючи методику проспективного рандомізованого дослідження. Хворі з ускладненими формами ЖКХ були розділені на 2 групи. У 1 групі, яка була контрольна, ЛХ виконувалася з використанням стандартних інструментів і монополярного коагулятора. У 2 групі хворих, що складається з 146 пацієнтів, при виконанні ЛХ використовували УЗ-скальпель. Результати дослідження досить переконливо показали переваги використання УЗС при виконанні складних ЛХ. При цьому тривалість операції в групі хворих, у яких використовувався УЗ-скальпель, була 119±18 хвилин. В той час, як в контрольній групі була 158±22 хвилин. Інтраопераційна крововтрата в групі хворих, у яких використовувався УЗ-скальпель, була в три рази нижче, ніж у контрольній групі: 52±15 мл, порівняно з 130±35 мл (p<0,01). Частота післяопераційних ускладнень була значно нижчою в групі хворих, з використанням УЗС. У них частота ускладнень склала 6,6 %, в той час, як в контрольній групі ускладнення спостерігалися в 25 % випадків. Таким чином, проведене дослідження переконливо показало переваги використання УЗ-скальпеля у хворих з ускладненим холециститом. Використання УЗ-скальпеля дозволяє провести навіть дуже складну ЛХ більш прецезійнно, практично без крововтрати. Сухе операційне поле сприяє хорошій візуалізації та дозволяє знизити число ускладнень, і, що найголовніше, зменшити число пошкоджених жовчних протоків.
Проте, слід визнати, що використання тільки лише удосконалених методик дисекції і коагуляції тканин не дозволяє вирішити складну проблему виконання ЛХ в технічно важких випадках. У літературі описаний цілий ряд технічних удосконалень при виконанні складних ЛХ [164, 165]. Однак, найістотнішим технічним прийомом, що дозволяє знизити число суттєвих ускладнень, є розробка та впровадження лапароскопічної субтотальної холецистектомії [166, 167]. Сама ідея залишення частини жовчного міхура, прилеглій до печінки, не є новою. Ще Прибрам при виконанні відкритої лапаротомной холецистектомії запропонував залишати частину жовчного міхура, з коагуляцією слизової оболонки залишеної частини жовчного міхура. До виконання даної операції вдавалися досить рідко, тільки в особливо складних випадках. Тим не менше, дана методика дозволяла істотно знизити частоту серйозних інтраопераційних ускладнень, зокрема, знизити частоту травм жовчних протоків. При впровадженні ЛХ про цю методику забули. І тільки в 1993 році американський автор A. Bickel з співавторами запропонували використовувати порціальну ЛХ [168].
У 2000 році була опублікована робота P.K. Chowbey зі співавторами [169], в якій підсумували досвід субтотальної ЛХ у 56 хворих. Авторами було доведено істотне зниження частоти серйозних інтраопераційних ускладнень.
На жаль, в Україні методика субтотальної ЛХ практично не набула поширення. Про цю методикою більшість хірургів практично не знають нічого. Немає досліджень щодо доведення принципової доцільності використання цієї методики. Переважна більшість хірургів при виникненні серйозних технічних труднощів і раніше переходять до конверсії. У наших клініках, де виконувалася робота (кафедра хірургії № 1 ОНМедУ і відділення малоінвазивної хірургії дорожньої лікарні, м. Львів), дана методика була впроваджена в 1995 році Ми поставили завдання вдосконалити методику субтотальної ЛХ. У 4 розділі докладно описані технічні прийоми виконання субтотальної ЛХ. Однією з серйозних ускладнень даної методики є тривале підтікання жовчі по дренажу, оскільки протоку міхура не кліпують і не прошивають. Нами використовувалися методики прошивання і лігування протоки міхура в тих випадках, коли це можливо. Така методика виконана у 25 пацієнтів. У значної кількості хворих технічно прошивання протоки міхура було досить складно і небезпечно, тому, що лігатура може прошити і стенозувати праву печінкову протоку і холедох. Для таких випадків нами розроблена оригінальна методика, суть якої полягала в наступному (заявка на патент № МПК (2012.01): А61 В17/00): з боку слизової частини кишені Hartmann, що залишалася, обробляли УЗ коагуляцію тканин, яку продовжували в просвіті протоки міхура. За рахунок набряку і заварювання тканин просвіт протоки міхура був практично облітерований. Така методика була використана у 31 хворого. Підтікання жовчі у них практично не спостерігалося.
Субтотальна ЛХ виконана нами у 108 хворих. При цьому повністю вдалося уникнути пошкодження жовчних протоків. Основними ускладненнями даної операції було: підтікання жовчі, яке самостійно припинялося протягом 5-7 діб. При тривалому підтіканні жовчі хворому виконувалася ЕРХПГ з частковою папілосфінктеротомією і встановленням стенту. Після цієї ендоскопічної маніпуляції у всіх хворих жовчепідтікання повністю припинилося протягом 2-3 діб.
Нами проведено дослідження, яке дозволило дати відповідь: чи доцільно при виконанні субтотальної ЛХ використовувати нові види коагуляції тканин. Дослідження показало, що використання УЗ-скальпеля дозволяє дійсно скоротити тривалість операції. Так, в групі хворих, в яких використовувався УЗ-скальпель, середня тривалість операції склала 65±2,5 хвилин, порівняно з 98±3,6 хвилин в контрольній групі (p<0,05). Обсяг інтраопераційної крововтрати, завдяки використанню УЗ-скальпеля, вдалося знизити з 210±22 до 80±15 мл (p<0,05). Однак найістотнішою перевагою використання УЗ-скальпеля стало те, що частота жовчопідтікання після виконання субтотальної ЛХ зменшилася з 78,8 до 25 % (p<0,01). Таким чином, удосконалення самої методики ЛХ, а також використання нових видів коагуляції і дисекції тканин дозволяє істотно поліпшити результати ЛХ в технічно складних випадках.
Може здатися, що описані удосконалення лапароскопічних технологій носять не системний, а окремий характер, і тільки в ряді випадків покращують результати лікування. Щоб довести, що це не так, нами вивчені два великі періоди роботи наших клінік. У перший період, з 2007 по 2009 роки в клініках використовували стандартну тактику лікування і переходили до відкритих операціями під час проведення ЛХ. У другому періоді роботи з 2010 по 2012 роки ми почали використовувати нову, нестандартну тактику виконання ЛХ: в технічно складних випадках виконують не конверсію а субтотальну ЛХ.
За перший період нами зроблено 1284 ЛХ. Технічно складні випадки зафіксовані у 370 хворих (29 %). У 42 пацієнтів ( 3,3 %) у зв’язку з технічними складнощами була виконана конверсія з подальшою холецистектомією. Ускладнення спостерігалися у 14 з 42 пацієнтів, яким виконувалася конверсія. Пошкодження жовчних протоків за перший період спостереження було у 4 пацієнтів (0,3 %). Такі ускладнення, як жовчний перитоніт, поддіафрагмальний і підпечінковий абсцеси спостерігалися 25 хворих (1,9 %). Померли з різних причин 4 пацієнта (0,3 %).
У другий період нами прооперовано 1644 пацієнта. У цей період нами були впроваджені методики виконання ЛХ за допомогою УЗ-скапеля. Було доведено що використання УЗ-скальпеля дозволяє істотно поліпшити результати ЛХ особливо в технічно складних випадках. І проте, якщо дотримуватися стандартних установок, тобто при виникненні складних ситуацій переходити до конверсії, у певного числа хворих можуть виникнути інтра- та післяопераційні ускладнення, а також пошкодження жовчних протоків. Так, з 268 хворих, у яких виникли технічні складності при виконанні ЛХ, не зважаючи на використання УЗ-скальпеля для дисекції і коагуляції тканин, провести конверсію довелося у 19 пацієнтів (7,1 %), поранення жовчних протоків відбулося у 1 хворого (0,75 %). У зв’язку з цим ми переглянули тактичні установки і в технічно складних випадках не намагалися у будь якому випадку виконати повну ЛХ, а виконували субтотальну ЛХ. Така тактика була використана при лікуванні 1376 хворих. За основними критеріями (вік, стать, супутня патологія, співвідношення гострого та хронічного запалення жовчного міхура) хворі, оперовані в 1 і 2 період істотно не відрізнялися. Водночас, статистична обробка отриманих даних показала, що частота конверсій в 1 період склала 3,3 %, а в другий період – 0,3 % (p<0,01), частота пошкоджень жовчних протоків у хворих, оперованих в 1 період у хворих була 0,3 %, а в другому періоді – 0 (p<0,01).
Як показали наші дослідження, виконання субтотальної ЛХ є альтернативою конверсії в тих особливо важких випадках, коли лапароскопічно неможливо виділити та ідентифікувати міхурову протоку і міхурову артерію. При виконанні даної операції практично відсутня ймовірність пошкодження жовчних протоків. Переважна кількість хворих після виконання субтотальної ЛХ виписуються зі стаціонару через 5 діб.
Слід особливо підкреслити, що субтотальна холецистектомія виконувалася у найбільш важкого контингенту хворих, у той же час жодного летального випадку нами не спостерігалося.
Наше дослідження переконливо довело, що технічні та тактичні аспекти застосування ЛХ можуть і повинні вдосконалюватися, що дозволяє поліпшити результати такої розповсюдженої патології, як жовчнокам’яна хвороба.
Для того, щоб логічно завершити наше дослідження, ми вивчили якість життя в ранньому та віддаленому періоді після лапароскопічних операцій і після відкритих операцій у хворих, яким була проведена конверсія. Якість життя вивчалося за сучасними методиками, з використанням стандартизованих опитувальників, які використовуються у всьому світі для вивчення результатів операції на органах черевної порожнини. З’ясувалося, що якість життя в ранньому післяопераційному періоді, починаючи від 1 до 8 тижні після операції, виявилося значно кращим у хворих після ЛХ, ніж після лапаротомних. Надалі, через 8-12 тижнів після операції, якість життя була практично однаковим в обох групах хворих. Однак, у віддалені терміни, через 1,5-2 роки після операції, якість життя знову виявилося краще у пацієнтів після лапароскопічного втручання, порівняно з групою хворих, яким проводилася конверсія (p<0,05).
Таким чином, проведені дослідження переконливо підтвердили правильність гіпотези про доцільність виконання операції лапароскопічно, без конверсії. Тому абсолютно виправданим є використання в широкій практиці удосконалених методик лапароскопічної субтотальної холецистектомії, а також широкого застосування удосконалених методик дисекції і коагуляції тканин, таких, як використання УЗ-скальпеля.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота присвячена проблемі покращення результатів лапароскопічної холецистектомії, у тих випадках коли є технічні труднощі при виконанні операції. В роботі доведено, що у складних випадках при виконанні лапароскопічної холецистектомії доцільним є використання ультразвукового скальпеля. Доведено, що у складних випадках, коли імовірність пошкодження печінкових жовчних протоків є високою, найкращою методикою лапароскопічного втручання може бути лапароскопічна субтотальна холецистектомія.
1. Аналіз результатів лапароскопічних холецистектомій у 2928 хворих з жовчнокам’яною хворобою виявив, що у 31 % випадків мали місце технічні ускладнення виконання операції. Це було зумовлено вираженим запальним процесом тканин гепатодуоденальної зони, наявністю синдрому Миріззі та біліодігестивних нориць, циротичними змінами печінки, що спричинювало підвищену кровоточивість тканин, нестандартною анатомією жовчних протоків, судин печінки і жовчного міхура. 
2. Використання ультразвукового скальпеля при виконанні стандартних лапароскопічних холецистектомій суттєво не покращує результатів операції порівняно з методикою використання звичайної монополярної електрокоагуляції.
3. При виконанні складних в технічному плані лапароскопічних холецистектомій використання ультразвукового скальпеля є доцільним, тому що в 5 разів зменшує об’єм інтраопераційної крововтрати, в 3 рази знижує частоту гнійно-септичних ускладнень, в 3,8 раза – частоту післяопераційних ускладнень (p<0,05).
4. В технічно складних випадках, коли є велика імовірність пошкодження печінкових протоків, доцільним є використання методики лапароскопічної субтотальної холецистектомії, що дозволяє в 10 разів зменшити частоту конверсії та пошкодження жовчних протоків (p<0,001).
5. Використання ультразвукового скальпеля при виконанні лапароскопічної субтотальної холецистектомії значно покращує результати оперативних втручань: тривалість операції скорочується в 1,5 раза, об’єм крововтрати зменшується в 2,6 раза (p<0,05), частота гнійно-септичних ускладнень знижується в 4,3 раза (p<0,01).
6. Якість життя пацієнтів після лапароскопічних субтотальних холецистектомій значно краща, ніж у хворих, яким виконувалась конверсія, індекс якості життя в 1,5-2 рази вище (p<0,05).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ

1.	Jorgensen T. Hvem har galdesten? Nyere epidemiologiske undersogelser / T. Jørgensen, K.H. Jensen // Nord Med. – 1992. – Vol. 107, № 4 – P. 122–125.
2.	Мирский М. Б. История медицины и хирургии. / М. Б. Мирский. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 528 с.
3.	French R. Gentile da Foligno and the Via medicorum / R. French // Arch. Int. Hist. Idees. – 1985. – Vol. 110 – P. 21–34.
4.	Joutsivuo T. Vesalius ja De humani corporis fabrica: Galenoksen erehdykset ja anatomian murros 1500-luvulla / T. Joutsivuo // Hippokrates (Helsinki). – 1997. – Vol. 98. – P. 112.
5.	Frank G. Historical Events in Biliary Tract Surgery / G. Frank, R. William, J.R. Grafe // Arch. Surg. – 1966. – Vol. 93, № 5. – P. 848–852.
6.	Chung R. S. Pathogenesis of the "Courvoisier gallbladder" / R. S. Chung // Dig. Dis. Sci. – 1983. – Vol. 28, № 1. – P. 33–38. 
7.	Sopena B. Visible gallbladder: a variant of the Courvoisier sign / B. Sopena, J. Sousa // Mayo Clin. Proc. – 2007. – Vol. 82, № 7 – P. 791. 
8.	Ludwig Courvoisier (1843-1918). Courvoisier’s sign // JAMA. – 1968. – Vol. 204, № 7. – P. 627.
9.	Peterli R. Mirizzi Syndromе: Prеoperative Diagnostik und Therapeutisches Management / R. Peterli, P. Geering, A. K. Huber // Swiss Surg. – 1995. – № 6. – P. 298–303.
10.	Becmeur F. Videosurgery – the second generation / F. Becmeur // J. Pediatr. Surg. – 2011. – Vol. 46, № 2. – P. 275–279.
11.	The prolonged effect of pneumoperitoneum on cardiac autonomic functions during laparoscopic surgery; are we aware? / U. Y. Tekelioglu, A. Erdem, A. Demirhan [et al.] // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. – 2013. – Vol. 17, № 7. – P. 895–902.
12.	Gases for establishing pneumoperitoneum during laparoscopic abdominal surgery / Y. Cheng, J. Lu, X. Xiong [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. – 2013. – Vol. 1. – CD009569.
13.	Effects of varying intraperitoneal pressure on liver function tests during laparoscopic cholecystectomy / R. Gupta, L.Kaman, D. Dahiya [et al.] // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. – 2013. – Vol. 23, № 4 – P. 339–342.
14.	Mettler L. Training and regulation for endoscopic surgery / L. Mettler, K. Semm // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. – 1994 – Vol. 8, № 4 – P. 881–894.
15.	Reynolds W. Jr. The first laparoscopic cholecystectomy / W. Jr. Reynolds // JSLS. – 2001. – Vol. 5, № 1 – P. 89–94.
16.	Twenty years of laparoscopic cholecystectomy: Philippe Mouret – March 17, 1987. / A. Polychronidis, P. Laftsidis, A. Bounovas, C. Simopoulos // JSLS. – 2008. – Vol. 12, № 1 – P. 109–111.
17.	Litynski G. S. Profiles in laparoscopy: Mouret, Dubois, and Perissat: the laparoscopic breakthrough in Europe (1987-1988) / G. S. Litynski // JSLS. – 1999. – Vol. 3, № 2. – P. 163–167.
18.	The developments and achievements of endoscopic surgery, robotic surgery and function-preserving surgery / M. Yoshida, T. Furukawa, Y. Morikawa [et al.] // Jpn. J. Clin. Oncol. – 2010 – Vol. 40, № 9 – P. 863–869.
19.	Mazziotti A. La litiasi della colecisti nell’era della chirurgia laparoscopica / A. Mazziotti, G.L. Grazi, A. Cavallari // Ann. Ital. Chir. – 1998. – Vol. 69, № 6 – P. 719–722.
20.	Nassir R. Relationship between gallbladder surgery and ethnic admixture in African American and HispanicAmerican women / R. Nassir, L. Qi, R. Kosoy [et al.] // Am. J. Gastroenterol. – 2012. – Vol. 107, № 6. – P. 932–940.
21.	Freeman J. Ethnicity and insurance status affect health disparities in patients with gallstone disease / J. Freeman, L. Boomer, D. Fursevich, A. Feliz // J. Surg. Res. – 2012. – Vol. 175, № 1. – P. 1–5.
22.	Ruhl C. E. Gallstone disease is associated with increased mortality in the United States / C. E. Ruhl, J. E. Everhart // Gastroenterology. – 2011. – Vol. 140, № 2. – Р. 508–516.
23.	European Association for Endoscopic Surgery. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) / M. Eikermann, R. Siegel, I. Broeders [et al.] // Surg. Endosc. – 2012. – Vol. 26, № 11. – P. 3003–3039.
24.	Treatment of common bile duct stones in Sweden 1989-2006: an observational nationwide study of a paradigm shift / B. Sandzén, M. M. Haapamäki, E. Nilsson [et al.] // World J. Surg. – 2012. – Vol. 36, № 9. – P. 2146–2153.
25.	Harboe K. M. Nationwide quality improvement of cholecystectomy: results from a national database / K. M. Harboe, L. Bardram // Int. J. Qual. Health. Care. – 2011. – Vol. 23, № 5. – P. 565–573.
26.	Nationwide, population-based data from 11,074 ERCP procedures from the Swedish Registry for Gallstone Surgery and ERCP / L. Enochsson, F. Swahn, U. Arnelo [et al.] // Gastrointest. Endosc. – 2010. – Vol. 72, № 6. – P. 1175–1184.
27.	Иващенко А. В. Некоторые эпидемиологические проблемы желчекаменной болезни у молодых пациентов через 20 лет опыта в лапароскопической хирургии / А. В. Иващенко // Клиническая хирургия. – 2012. – № 10 – С. 45–48.
28.	A 10-year study of rendezvous intraoperative endoscopic retrograde cholangiography during cholecystectomy and the risk of post-ERCP pancreatitis / R. Noel, L. Enochsson, F. Swahn [et al.] // Surg. Endosc. – 2013. – Vol. 27, № 7. – P. 2498–2503.
29.	Лапароскопічна хірургія жовчних шляхів. / [Л. Я. Кровальчук, В. М. Поліщук, М. Ю. Нечитайло та ін.]. – Тернопіль-Рівне : «Вертекс», 1997. – 155 с.
30.	Василюк С. М. Діагностика та лікування хворих літнього і старечого віку на калькульозний холецистит з використанням мініінвазивних методик / С. М. Василюк, В. С. Осадець, В. О. Кавин // Матеріали V Української конференції молодих вчених. – К., 2004. – С. 68–69.
31.	Бобров О. Е. Эволюция взглядов на выбор лечебной тактики при остром холецистите [Електронний ресурс] / О. Е. Бобров, Ю. С. Семенюк, В. А. Федорук. – Режим доступу: http://www.critical.ru/actual/IT/evolution.htm.
32.	Філіппов Ю. О. Хронічний холецистит: аналітичний огляд даних офіційної статистики МОЗ України за 2006-2008 рр. / Ю. О. Філіппов, І. Ю. Скирда // Сучасні медичні технології. – 2010. – № 2. – С. 56–59.
33.	Лечение больных с хроническим калькулезным холециститом в условиях стационара короткого пребывания (одних суток) / М. А. Каштальян, В. Ю. Шаповалов, В. В. Павлишин, О. С. Герасименко // Харківська хірургічна школа. – 2012. – № 1. – С. 137–139.
34.	Бадретдинова А. Р. Отдаленные результаты и качество жизни больных после плановой холецистэктомии (обзор литературы) / А. Р. Бадретдинова, Р. Г. Сайфутдинов, Р. Ш. Шаймарданов // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2012. – № 3. – С. 68–71.
35.	Ильченко А. А. Холецистэктомия не всегда улучшает качество жизни? / А. А. Ильченко // Фарматека. – 2012. – № 17. – С. 23–29.
36.	Шамирзаев Б. Н. Анализ сравнительных результатов традиционной и лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом / Б. Н. Шамирзаев, Ш. Д. Ачилов // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – Т. 15. – № 3. – С. 54–56.
37.	Каладзе Х. З. Малоинвазивная хирургия в лечении механической желтухи у больных с высокой степенью операционного риска / X. З. Каладзе, С. П. Свистунов, Г. В. Пипия // Анналы хирургии. – 2005. – № 4. – С. 58–60.
38.	Ветшев П. С. Холецситэктомия и качество жизни оперированных больных / П. С. Ветшев, Ф. А. Шпаченко // Медицинская помощь. – 2004. – № 5. – С. 30–35.
39.	Single incision laparoscopic cholecystectomy: for what benefit? / H. Tranchart, S. Ketoff, P. Lainas [et al.] // HPB (Oxford). – 2013 – Vol. 15, № 6. – P. 433–438.
40.	Comparisons of prediction models of quality of life after laparoscopic cholecystectomy: a longitudinal prospective study / H.Y. Shi, H.H. Lee, J.T. Tsai [et al.] // PLoS One. – 2012 – Vol. 7, № 12. – Р. e51285.
41.	Quality of life in patients after laparoscopic and open cholecystectomy / E. Matovic, S. Hasukic, F. Ljuca, H. Halilovic // Med. Arh. – 2012. – Vol. 66, № 2. – P. 97–100. 
42.	Quality of life (GIQLI) and laparoscopic cholecystectomy usefulness in patients with gallbladder dysfunction or chronic non-lithiasic biliary pain (chronic acalculous cholecystitis) / R. M. Planells, L. J. Bueno, S. A. Sanahuja, E. R. García // Rev. Esp. Enferm. Dig. – 2004. – Vol. 96, № 7. – P. 442–446.
43.	Михайлянц Г. С. Факторы риска при хирургическом лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста / Г. С. Михайлянц, X. А. Абдувосидов // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. – 2007. – № 4. – С. 143–144.
44.	Шавкута Г. В. Роль и значение факторов риска в генезе желчнокаменной болезни у сотрудников сферы здравоохранения / Г. В. Шавкута, А. А. Хурдаян // Профилактическая медицина. – 2008. – Т. 11. – № 1. – С. 34.
45.	Григорьева И. Н. Основные факторы риска желчнокаменной болезни / И. Н. Григорьева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – Т. 17, № 6. – С. 17–22.
46.	Wittenburg H. Hereditary liver disease: gallstones / H. Wittenburg // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 24, № 5. – P. 747–756.
47.	Smelt A. H. Triglycerides and gallstone formation / A. H. Smelt // Clin. Chim. Acta. – 2010. – Vol. 411, № 21–22. – Р. 1625–1631.
48.	Dauer M. Mandatory and optional function tests for biliary disorders / M. Dauer, F. Lammert // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 23, № 3. – Р. 441–451.
49.	Wittenburg H. Heap of stones: An unusual cause for biliary colic and elevated liver function tests / H. Wittenburg, V. Keim, A. Hoffmeister // Ann. Hepatol. – 2013. – Vol. 12, № 3. – Р. 493–494.
50.	Kuver R. Mechanisms of oxysterol-induced disease: insights from the biliary system / R. Kuver // Clin. Lipidol. – 2012. – Vol. 7, № 5 – P. 537–548.
51.	Взгляд на желчнокаменную болезнь через призму метаболического синдрома (обзор литературы) / И. Н. Григорьева, Е. В. Логвиненко, А. Ю. Ямлиханова [и др.] // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2011. – Т. 31, № 5. – С. 72–78.
52.	Fibronectin in human gallbladder bile: cholesterol pronucleating and/or mucin "link" protein? / J. F. Miquel, C. Von Ritter, R. Del Pozo [et al.] // Am. J. Physiol. – 1994. – Vol. 267, № 3, Pt. 1. – Р. G393–G400.
53.	Groen A. K. Nonmucous glycoproteins as pronucleating agents / A. K. Groen // Hepatology. – 1990. – Vol. 12, № 3, Pt. 2. – Р. 189S–192S.
54.	Smith B. F. Gallbladder mucin as a pronucleating agent for cholesterol monohydrate crystals in bile / B. F. Smith // Hepatology. – 1990. – Vol. 12, № 3, Pt. 2. – Р. 183S–186S; discussion 186S–188S.
55.	Smith B. F. Human gallbladder mucin binds biliary lipids and promotes cholesterol crystal nucleation in model bile / B. F. Smith // J. Lipid. Res. – 1987. – Vol. 28, № 9. – P. 1088–1097.
56.	Changes in gallbladder bile composition following gallstone formation and weight reduction / M. L. Shiffman, H. J. Sugerman, J. M. Kellum, E. W. Moore // Gastroenterology. – 1992. – Vol. 103, № 1. – Р. 214–221. 
57.	Upadhya G. A. Effect of human biliary immunoglobulins on the nucleation of cholesterol / G. A. Upadhya, P. R. Harvey, S. M. Strasberg // J. Biol. Chem. – 1993. – Vol. 268, № 7. – P. 5193–5200.
58.	К этиопатогенезу желчнокаменной болезни и холестероза желчного пузыря / Н. В. Екимова, В. Б. Лифшиц, В. Г. Субботина [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2009. – Т. 5, № 3. – С. 337–341.
59.	Kim K. H. A common bile duct stone formed by suture material after open cholecystectomy / K. H. Kim, B. I. Jang, T. N. Kim // Korean J. Intern. Med. – 2007. – Vol. 22, № 4. – P. 279–282.
60.	Vitetta L. Primary bile duct stones and bacterial activity / L. Vitetta, A. Sali // HPB Surg. – 1992. – Vol. 6, № 1. – P. 23–32.
61.	Определение микробной флоры мигментных желчных камней на основе анализа гена 16S рибосомальной РНК / А. К. Ларин, П. Л. Щербаков, Л. А. Харитонова [et al.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. – Т. 19, № 5. – С. 49–54.
62.	Фазовый и микроэлементный состав желчных камней / Н. А. Пальчик, В. Н. Столповская, Т. Н. Мороз [и др.] // Журнал неорганической химии. – 2003. – Т. 48, № 12. – С. 2080–2085.
63.	Ko C. W. Gallstone formation. Local factors / C. W. Ko, S. P. Lee // Gastroenterol. Clin. North. Am. – 1999. – Vol. 28, № 1. – Р. 99–115.
64.	New strategies for the treatment of gallstone disease / Y. C. Keulemans, N. G. Venneman, D. J. Gouma, G. P. van Berge Henegouwen // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. – 2002. – Vol. 236. – P. 87–90.
65.	Биоминералогоия и кристаллогенезис желчных камней (обзор литературы) / В. Д. Франке, А. Э. Гликин, Е. Н. Котелъникова [и др.] // Записки Российского минералогического общества. – 2008. – № 5. – С. 88–116.
66.	Лапароскопическая холецистэктомия у больных с осложнениями со стороны желчного пузыря / А. Л. Шестаков, О. А. Попов, А. Д. Тимошин, Ю. И. Галлингер // Анналы хирургии. – 2005. – № 3. – С. 57–60.
67.	Новиков M. A. Лапароскопическая холецистэктомия. Нетипичные осложнения / M. A. Новиков // Медицинский вестник Башкортостана. – 2007. – Т. 2, № 1. – С. 17–19.
68.	Хатуев А. Г. Критерии выбора оперативного доступа у больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями / А. Г. Хатуев, Р. Т. Меджидов, Р. А. Койчуев // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2010. – № 2. – С. 48–54.
69.	Использование лапароскопической холецистэктомии при лечении желчнокаменной болезни и острого холецистита у больных сахарным диабетом / А. П. Уханов, Г. Л. Чарчян, А. И. Игнатьев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2012. – Т. 18, № 6. – С. 7–11.
70.	Buxbaum J. Modern management of common bile duct stones / J. Buxbaum // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. – 2013. – Vol. 23, № 2. – Р. 251–275.
71.	Reasons for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: A 10-year review / J. Bingener-Casey, M. L. Richards, W. E. Strodel [et al.] // Journal of Gastrointestinal Surgery. – 2002. – Vol. 6, № 6. – P. 800–805.
72.	Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений после холецистэктомии / Н. А. Кузнецов, А. А. Соколов, А. Т. Бронтвейн, Э. Н. Артемкин // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2011. – № 3. – С. 3–7.
73.	Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии / [В. Н. Запорожан, В. В. Грубник, В. Ф. Саенко, М. Е. Нечитайло]. – К. : Здоров’я, 1999. – 301 с.
74.	Шеремет А. И. Использование низких температур при лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом (экспериментально-клиническое исследование) : дис. на соикание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.01.03 "Хирургия" / А. И. Шеремет. – Харьков, 2003. – 176 c.
75.	Шніцер Р. І. Ендовідеохірургічні втручання при окремих ускладнених формах гострого холециститу : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.03 "Хірургія" / Р. І. Шніцер. – Львів, 2002. – 20 с.
76.	Мороз О. Б. Прогнозування та обґрунтування лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит / О. Б. Мороз // Шпитальна хірургія. – 2003. – № 2. – С. 102–106.
77.	Безгазовая лапароскопическая холецистэктомия у лиц пожилого и старческого возраста / А. Ю. Некрасов, С. А. Касумьян, В. В. Зубарев [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. – 2011. – № 2. – С. 118–121.
78.	Лапароскопическая холецистэктомия у больных с осложнениями со стороны желчного пузыря / А. Л. Шестаков, О. А. Попов, А. Д. Тимошин, Ю. И. Галлингер // Анналы хирургии. – 2005. – № 3. – С. 57–60.
79.	Омарова А. Р. Лапароскопическая холецистэктомия: причины конверсии / А. Р. Омарова // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2011. – Т. 1, № 1. – С. 77–77.
80.	Ташкинов Н. В. Лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму в лечении острого и хронического калькулезного холецистита / Н. В. Ташкинов, В. Е. Бак // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. – № 4. – С. 33–36.
81.	Little M. A rare late complication of laparoscopic cholecystectomy / M. Little, P. C. Munipalle, O. Nugud // BMJ Case Rep. – 2013. – Vol. 18. – P. 2013.
82.	Buxbaum J. Modern management of common bile duct stones / J. Buxbaum // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. – 2013. – Vol. 23, № 2. – Р. 251–275.
83.	Ahmad J. Biliary complications during a decade of increased cholecystectomy rate / J. Ahmad, K. McElvanna, L. McKie [et al.] // Ulster. Med. J. – 2012. – Vol. 81, № 2. – P. 79–82.
84.	Dida K. Complications of spilled gallstones after laparoscopic cholecystectomy / K. Dida, G. Mostafa // Am. Surg. – 2013. – Vol. 79, № 3. – P. 106–107. 
85.	Andrews S. Gallstone size related to incidence of post cholecystectomy retained common bile duct stones / S. Andrews // Int. J. Surg. – 2013. – Vol. 11, № 4. – P. 319–321.
86.	Problems leading to conversion in laparoscopic cholecystectomy / S. Ahmed, A. A. Ali, M. Hasan, A. Awal // Mymensingh Med. J. – 2013. – Vol. 22, № 1. – P. 53–58.
87.	Tranchart H. Single incision laparoscopic cholecystectomy: for what benefit? / H. Tranchart, S. Ketoff, P. Lainas [et al.] // HPB (Oxford). – 2013 – Vol. 15, № 6. – P. 433–438.
88.	The outcomes of SILS cholecystectomy in comparison with classic four-trocar laparoscopic cholecystectomy/ W. Kurpiewski, W. Pesta, M. Kowalczyk [et al.] // Wideochir. Inne. Tech. Malo Inwazyjne. – 2012. – Vol. 7, № 4. – P. 286–293.
89.	Comitalo J. B. Laparoscopic cholecystectomy and newer techniques of gallbladder removal / J. B. Comitalo // JSLS. – 2012. – Vol. 16, № 3. – P. 406–412.
90.	Cost assessment of instruments for single-incision laparoscopic cholecystectomy / N. A. Henriksen, H. Al-Tayar, J. Rosenberg, L.N. Jorgensen // JSLS. – 2012. – Vol. 16, № 3. – P. 353–359.
91.	Prediction of the surgical difficulty of single-port laparoscopic cholecystectomy / Y. Iwashita, K. Yasuda, M. Ohta [et al.] // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2012. – Vol. 22, № 6. – P. 514–517.
92.	Biliary complications during a decade of increased cholecystectomy rate / J. Ahmad, K. McElvanna, L. McKie, M. [et al.] // Ulster. Med. J. – 2012. – Vol. 81, № 2. – P. 79–82.
93.	Федоров И. В. Эндоскопическая хирургия / И. В. Федоров, Е. И. Сигал, В. В. Одинцов. – М. : Гэотар медицина, 1998. – 351 с.
94.	Ільяшенко В. В. Лапароскопічна холецистектомія при гострому калькульозному холециститі : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.03 " Хірургія" / В. В. Ільяшенко. – Тернопіль, 2001. – 16 с.
95.	Laparoscopic cholecystectomy in children / J. Bibza, L. Sykora, V. Cingel [et al.] // Bratisl. Lek. Listy. – 2013. – Vol. 114, № 4. – P. 230–231.
96.	Biliary duct injuries in the laparoscopic era: our experience / C. De Werra, R. Del Giudice, R. Di Micco [et al.] // G. Chir. – 2013. – Vol. 34, № 3. – P. 59–63.
97.	Пути профилактики осложнений лапароскопической холецистэктомии / О. В. Галимов, Е. И. Сендерович, М. В. Тимербулатов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2002. – № 1. – С. 45–47.
98.	Галимов О. В. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентки с обратным расположением внутренних органов / О. В. Галимов, В. О. Ханов, Е. И. Афанасьева // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – Т. 12, № 2. – С. 31.
99.	Лапароскопическая холецистэктомия у больных, ранее оперированных на органах брюшной полости / Ю. Б. Мартов, С. Г. Подолинский, А. Т. Шастный [и соавт.] // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – Т. 12, № 2. – С. 84–87.
100.	Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите / А. Н. Токин, А. А. Чистяков, Л. А. Мамалыгина [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – № 2. – С. 138.
101.	Зюбина Е. Н. Хирургическое лечение доброкачественной непроходимости желчным протоков : автореф. дис. на соискание ученой степени док. мед. наук : спец. 14.00.27 "Хирургия" / Е. Н. Зюбина. – Волгоград, 2008. – 48 с.
102.	Протасов А. В. Лапароскопическая холецистэктомия и симультанные операции на ее основе / А. В. Протасов, В. И. Кашеев // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – Т. 12, № 2. – С. 107.
103.	Стебунов С. С. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением / С. С. Стебунов // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – Т. 12, № 2. – С. 131.
104.	Лапароскопическая холецистэктомия – некоторые итоги / А. В. Шербатых, А. В. Лупсанов, А. Л. Агрызков, С. М. Кузнецов // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – Т. 12, № 2. – С. 156.
105.	Титов А. А. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении острого холецистита / А. А. Титов // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2006. – № 2. – С. 189.
106.	Собственный опыт хирургического лечения повреждений внепеченочных желчных протоков / С. И. Емельянов, Д. Н. Панченков, А. Н. Токин, Л. А. Мамалыгина // Анналы хирургической гепатологии. – 2005. – Т. 10, № 2. – С. 55.
107.	Лапароскопическая холецистэктомия при деструктивных формах острого холецистита / Б. А. Сотниченко, В. И. Макаров, Н. В. Савинцева [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2007. – № 2. – С. 60–63.
108.	Галлингер Ю. И. Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций / Ю. И. Галлингер, В. И. Карпенкова // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – Т. 13, № 2. – С. 3–7.
109.	Карпенкова В. И. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением высоких степеней / В. И. Карпенкова, Ю. И. Галлингер // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – Т. 13, № 1. – С. 46–47.
110.	Лапароскопическая холецистэктомия при деструктивном холецистите / В. П. Сажин, В. А. Юришев, Д. Е. Климов, И. А. Наумов // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – Т. 13, № 1. – С. 82.
111.	Лапароскопическая холецистэктомия при хроническом холецистите у пациентов с ожирением / И. А. Чугунов, А. В. Сирота, В. В. Boронов, Н. И. Чугунов // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – Т. 13,  № 1. – С. 103.
112.	Лапароскопическая холецистэктомия через гастроскоп – первый шаг на пути к транслюминальной эндоскопической хирургии (NOTES) / Ю. Г. Старков, К. В. Шишин, Е. Н. Солодинина, К. И. Алексеев // Хирургия. – 2008. – № 5. – С. 70–73.
113.	Лапароскопическая холецистэктомия при механической желтухи / А. В. Гусев, В. А. Горский, С. П. Черенков [и соавт.] // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2006. – Т. 11, № 3–4. – С. 90–91.
114.	Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с хроническим кулькулезным холециститом / А. В. Лупсанов, А. В. Щербатых, А. А. Агрызков [и др.] // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2005. – № 3. – С. 310–311.
115.	Атаджанов Ш. К. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите, осложненном перитонитом / Ш. К. Атаджанов, А. М. Хожибаев // Скорая медицинская помощь. – 2010. – № 1. – С. 47–50.
116.	A prospective, randomized study of comparison of clipless cholecystectomy with conventional laparoscopic cholecystectomy / S. K. Jain, R. Tanwar, R. C. Kaza, P. N. Agarwal // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. – 2011. – Vol. 21, № 3. – P. 203–208.
117.	Kavlakoglu B. Verification of clipless closure of cystic duct by harmonic scalpel / B. Kavlakoglu, R. Pekcici, S. Oral // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. – 2010. – Vol. 20, № 7. – P. 591–595.
118.	Laparoscopic cholecystectomy with Harmonic scalpel / R. Gelmini, C. Franzoni, S. Zona [et al.] // JSLS. – 2010. – Vol. 14, № 1. – P. 14–19.
119.	Sasi W. Dissection by ultrasonic energy versus monopolar electrosurgical energy in laparoscopic cholecystectomy / W. Sasi // JSLS. – 2010. – Vol. 14, № 1. – P. 23–34.
120.	Usefullness of the ultrasonically activated scalpel in laparoscopic cholecystectomy: our experience and review of literature / V. Minutolo, G. Gagliano, C. Rinzivillo [et al.] // G. Chir. – 2008. – Vol. 29, № 5. – P. 242–245.
121.	Efficacy of color sonography and harmonic scalpel in laparoscopic management of multiple/lobulated liver cysts and abscesses / T. S. Yeh, Y. P. Ho, Y. Y. Jan, M. F. Chen // Hepatogastroenterology. – 2007. – Vol. 54, № 74. – P. 485–488.
122.	A modified radiofrequency-assisted approach to right hemihepatectomy / A. Ferko, M. Lesko, Z. Subrt [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol. – 2006. – Vol. 32, № 10 – P. 1209–1211.
123.	Laparoscopic "Dome-down" cholecystectomy with the LCS-5 Harmonic scalpel / T. M. Fullum, S. Kim, D. Dan, P. L. Turner // JSLS. – 2005. – Vol. 9, № 1. – P. 51–57.
124.	Intraoperativen diagnosztizalt parazitas majciszta laparoszkopos reszekcioja Harmonic Scalpel segitsegevel / I. Takács, T. Szerafin, R. Kotán [et al.] // Magy. Seb. – 2004. – Vol. 57, № 4. – P. 219–223.
125.	Primjena visokofrekventno titrajuceg rezaca u laparoskopskoj kirurgiji / Z. Perko, Z. Mimica, N. Druzijanić [et al.] // Lijec. Vjesn. – 2004. – Vol. 126, № 9–10. – Р. 246–250.
126.	The modified technigue of laparoscopic cholecystectomy / N. Tokin, А.А. Chistjacov, A. E. Mitichkin [et al.] // Abstract book of the 15-th EAES Congress. – 2007. – Р. 165–166.
127.	Модифицированная технология лапароскопической холецистэктомии / А. Н. Токин, А. А. Чистяков, Л. А. Мамалыгина [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2008. – № 5. – С. 25–30.
128.	Можливості лапароскопічних методик у лікуванні ускладненої жовчнокам’яної хвороби / В. Г. Ярешко Ю. О. Міхеєв, М. С. Перегуда [и др.] // Шпитальна хірургія. – 2010. – № 3. – С. 20–22.
129.	Ковальчук О. Л. Прогнозування ускладнень при виконанні лапароскопічної холецистектомії у хворих на цироз печінки / О. Л. Ковальчук, В. В. Грубник // Шпитальна хірургія. – 2010. – № 3. – С. 8–12.
130.	Грубник В. В. Характеристики лапароскопических вмешательств у больных с калькулезным холециститом, осложненным циррозом печени / В. В. Грубник, А. Л. Ковальчук, А. С. Дюжев // Клиническая хирургия. – 2007. – № 1. – С. 16–19.
131.	Laparoscopic cholecystectomy in a patient with total situs inversus – case report / Z. Stojcev, M. Duszewski, M. Bobowicz [et al.] // Pol. Przegl. Chir. – 2013. – Vol. 85, № 3. – P. 141–144.
132.	Hussain A. Difficult laparoscopic cholecystectomy: current evidence and strategies of management / A. Hussain // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2011. – Vol. 21, № 4. – P. 211–217.
133.	Laparoscopic partial cholecystectomy for the difficult gallbladder: a systematic review / D. Henneman, D.W. da Costa, B. C. Vrouenraets [et al.] // Surg. Endosc. – 2013. – Vol. 27, № 2. – P. 351–358.
134.	Лифшиц В. М. Биохимические анализы в клинике / В. М. Лифшиц, В. И. Сидельникова. – М. : Триада-X, 2009. – 212 с.
135.	Рентгеновская компьютерная томография (Руководство для врачей) / Под ред. Г. Е. Труфанова и С. Д. Рудя. – Москва : Фолиант, 2008. – 1202 с.
136.	Эндоскопическая хирургия : практ. рук. для врачей-хирургов, гинекологов, эндоскопистов, онкологов, гастроинтестин. хирургов / В. Н. Запорожан, В. В. Грубник, Ю. В. Грубник, А. В. Малиновский ; под ред. : В. Н. Запорожана, В. В. Грубника ; Одес. нац. мед. ун-т. – Одесса : ОНМедУ, 2011. – 284 с.
137.	E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi / A. Cuschieri, E. Lezoche, M. Morino [et al.] // Surg. Endosc. – 1999. – Vol. 13, № 10. – P. 952–957.
138.	Ware J. E. Jr. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection / J. E. Jr. Ware, C. D. Sherbourne // Med. Care. – 1992. – Vol. 30, № 6. – P. 473–483.
139.	Новик А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А. А. Новик. – СПб. : Издательский Дом «Нева»; М. : «ОЛМА-ПРЕСС» Звездный мир, 2002. – 320 с.
140.	Зайцев В. М. Прикладная медицинская статистика : монография / В. М. Зайцев, В. Г. Лифляндский, В. И. Маринкин – СПб. : ООО "Издательство ФОЛИАНТ", 2003. – 432 с.
141.	Laparoscopic cholecystectomy: device-related errors revealed through a national database / S. P. Sukhmeet, A. S. Sarah, P. Bhavesh, D. S. Liam // Expert Review of Medical Devices September. – 2011. – Vol. 8, № 5. – P. 555–560.
142.	Laparoscopic versus small-incision cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis / F. Keus, J. A. de Jong, H. G. Gooszen, C. J. van Laarhoven // Cochrane Database Syst. Rev. – 2006. – Vol. 18, № 4. – Р. CD006229.
143.	Tang B. Conversions during laparoscopic cholecystectomy: risk factors and effects on patient outcome / B. Tang, A. Cuschieri // J. Gastrointest. Surg. – 2006. – Vol. 10, № 7. – P. 1081–1091.
144.	Rosen M. Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy / M. Rosen, F. Brody, J. Ponsky // Am. J. Surg. – 2002. – Vol. 184, № 3. – P. 254–258.
145.	Conversion of elective laparoscopic to open cholecystectomy between 1993 and 2004 / Y. Ishizaki, K. Miwa, J. Yoshimoto [et al.] // Br. J. Surg. – 2006. –Vоl. 93, № 8. – P. 987–991.
146.	Preoperative findings predict conversion from laparoscopic to open cholecystectomy / J. M. Lipman, J. A. Claridge, M. Haridas [et al.] // Surgery. – 2007. – Vol. 142, № 4. – P. 556–563.
147.	Incidence, risk factors and prevention of biliary tract injuries during Laparoscopic Cholecystectomy in Switzerland / L. Krahenbuhl, G. Sclabas, M. N. Wente [et al.] // World J. Surg. – 2001. – Vol. 25, № 10. – P. 1325–1330.
148.	Gangrenous cholecystitis: Analysis of risk factors and experience with Laparoscopic Cholecystectomy / L. T. Merriam, S. A. Kanaan, L. G. Dawes [et al.] // Surgery. – 1999. – Vol. 126, № 4. – P. 680–686.
149.	Morbidity and mortality of Laparoscopic Cholecystectomy in institutional setup / A. Kumar, M. M. Thombare, S. S. Sikora [et al.] // J. Laparoendosc. Surg. – 1996. –Vol. 6, № 6. – P. 393–397.
150.	Using a risk score for conversion from Laparoscopic to Open Cholecystectomy in resident training / M. Kologlu, T. Tutuncu, Y. N. Yuksek [et al.] // Surgery. – 2004. – Vol. 135, № 3. – P. 282–287.
151.	Laparoscopic and Open Cholecystectomy in New York State: Mortality complications, and choice of procedure / E. L. Hannan, P. J. Imperato, R. P. Nenner, H. Starr // Surgery. – 1999. – Vol. 125, № 2. – P. 223–231.
152.	Reasons for conversion from Laparoscopic to open in an urban teaching hospital / J. H. Peters, W. Krailadsiri, R. Incarbone [et al.] // Am. J. Surg. – 1994. –Vol. 168, № 6. – P. 555–559.
153.	Laparoscopic Cholecystectomy versus Mini Laparotomy Cholecystectomy / A. Ross, L. Gustafsson, H. Krook [et al.] // Ann. Surg. – 2001. – Vol. 234, № 6. – P. 741–749.
154.	Kuldip S. Laparoscopic Cholecystectomy – Is there a need to convert? / S. Kuldip, O. Ashish // J. Min. Access. Surg. – 2005. – Vol. 1, № 2. – P. 59–62.
155.	Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients / J. K. Sicklick, M. S. Camp, K. D. Lillemoe [et al.] // Ann Surg. – 2005. – Vol. 241, № 5. – P. 786–792.
156.	Bile duct injuries: management of late complications / E. de Santibanes, M. Palavecino, V. Ardiles [et al.] // Surg. Endosc. – 2006. – Vol. 20, № 11. – P. 1648–1653.
157.	Fischer J. E. Is damage to the common bile duct during laparoscopic cholecystectomy an inherent risk of the operation? / J. E. Fischer // Am. J. Surg. – 2009. – Vol. 197, № 6. – P. 829–832.
158.	Intraoperative management and repair of bile duct injuries sustained during 10.123 laparoscopic cholecystectomies in a high – volume referral center / J. Pekolj, F. A. Alvarez, M. Palavecino [et al.] // J. Am. Coll. Surg. – 2013. – Vol. 216, № 5. – P. 894–900.
159.	Waage A. Iatrogenic bile duct injury : a population – based study of 152776 cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry / A. Waage, M. Nilsson // Arch Surg. – 2006. – Vol. 141, № 12. – P. 1207–1213.
160.	Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy : results of an Italian national survey on 56591 cholecystectomies / G. Nuzzo, F. Giuliante, I. Giovannini [et al.] // Arch. Surg. – 2005. – Vol. 140, № 10. – P. 986–992.
161.	Long-term effects of iatrogenic bile duct injury during cholecystectomy / B. Tornqvist, Z. Zheng, W. Ye [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. – Vol. 7, № 9. – P. 1013–1018.
162.	Clipless Laparoscopic Cholecystectomy by Ultrasonic Dissection / S. S. Bessa, A. T. Al-Fayoumi, K. M. Katri, A. T. Awad // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. – 2008. – Vol. 18, № 4. – P. 593–598.
163.	A Meta-analysis of Randomized Clinical Trials That Compared Ultrasonic Energy and Monopolar Electrosurgical Energy in Laparoscopic Cholecystectomy / J. Xiong, K. Altaf, W. Huang [et al.] // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. – 2012. – Vol. 22, № 8. – P. 768–777.
164.	Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotics: a prospective randomized study comparing the conventional diathermy and the harmonic scalpel for gallbladder dissection / S. S. Bessa, A. H. Abdel-Razek, M. A. Sharaan [et al.] // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. – 2011. – Vol. 21, № 1. – P. 1–5.
165.	Hussain A. Difficult laparoscopic cholecystectomy: current evidence and strategies of management / A. Hussain // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2011. – Vol. 21, № 4. – P. 211–217.
166.	Davis B. Subtotal cholecystectomy versus total cholecystectomy in complicated cholecystitis / B. Davis, G. Castaneda, J. Lopez // Am. Surg. – 2012. – Vol. 78, № 7. – P. 814–817.
167.	Effectiveness of Laparoscopic Subtotal Cholecystectomy: Perioperative and Long-term Postoperative Results / A. Tamura, J. Ishii, T. Katagiri [et al.] // Hepatogastroenterology. – 2013. – Vol. 60, № 126. – P. 1280–1283.
168.	Bickel A. Laparoscopic subtotal cholecystectomy / A. Bickel, B. Shtamler // J. Laparoendosc. Surg. – 1993. – Vol. 3, № 4. – P. 365–367.
169.	Laparoscopic subtotal cholecystectomy: A review of 56 procedures / P. K. Chowbey, A. Sharma, T. Khullar [et al.] // J. Laprosc. and Adv. Surg. Tech. – 2000. – Vol. 10, № 1. – P. 31–34.