МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ І. Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО
МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Лазарчук Ірина Михайлівна

На правах рукопису

УДК: 616.61-06:616.43-006-031.14]-036.1-07-08:316.728

Кваліфікаційна робота
ОСОБЛИВОСТІ ЯКОСТІ ЖИТТЯ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ НЕФРОПАТІЯМИ, АСОЦІЙОВАНИМИ З НЕОПЛАЗІЯМИ

спеціальність 223 Медсестринство

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор,
професор кафедри невідкладної медичної допомоги
Тернопільського національного медичного
університету імені І. Я. Горбачевського МОЗ України
Сусла Олександр Богданович

Тернопіль – 2024
АНОТАЦІЯ

Лазарчук І. М. Особливості якості життя у пацієнтів із нефропатіями, асоційованими з неоплазіями. – Кваліфікаційна праця на правах рукопису.
Магістерська робота на здобуття другого (магістерського) рівня вищої освіти за спеціальністю 223 Медсестринство (галузь знань 22 Oхорона здоров’я). – Тернопільський національний медичний університет імені І. Я. Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2024.
Робота присвячена дослідженню особливостей якості життя у хворих із нефропатіями, поєднаними з неоплазіями, та оцінці ефективності протипухлинного лікування на рівень якості життя у таких хворих.
Обстежено 67 пацієнтів із онкопатологією (колоректальний рак (КРР) та множинна мієлома (ММ), ускладнені нефропатіями). Хворі були розподілені на групи відповідно до нозології: 1-ша група (ГI) включала пацієнтів із КРР та нефропатіями, 2-га група (ГII) – пацієнтів із КРР, 3-тя група (ГIII) – пацієнтів із ММ та нефропатіями та 4-та (ГIV) – пацієнтів із ММ.
Із 67 хворих, які були досліджені за допомогою анкети PHQ-2, у 66  (98,5 %) встановлено показання до подальшого анкетування за анкетою PHQ-9. Загальна поширеність симптомів тривоги становила 89,5 % (95%      ДІ 58,3- 96,5), тоді як загальна поширеність симптомів депресії – 56,7 % (95% ДІ 41,4- 65,8). Пацієнти з КРР в поєднанні з нефропатіями мали вищі шанси на симптоми тривоги (ВШ 1,2; 95% ДІ 1,1-3,6) та симптоми депресії (ВШ 1,3; 95% ДІ 1,1-1,7), ніж хворі з КРР без нефропатій. Виявлено відмінності у вираженості тривожно-депресивних розладів при різних онкопатологіях  (ГI: p<0,01; ГII: p<0,05; ГIII: p=0,05; ГIV: p<0,01). Поширеність симптомів тривоги або депресії була вищою у пацієнтів із КРР, поєднану з нефропатіями, ніж у пацієнтів із КРР без нефропатій (100 і 81,4 % та 81,8 і 59,2 % відповідно). Серед хворих на КРР без нефропатій, домінували мінімальні та легкі рівні тривоги (74,1 %) та депресії (62,9 %), тоді як у пацієнтів із КРР та нефропатіями частіше відзначалися середні та тяжкі ступені тривоги та депресії. Оцінка симптомів тривоги та депресії у пацієнтів із ММ також показала різницю між пацієнтами із ММ та нефропатіями та із ММ без нефропатій. Частота симптомів тривоги та депресії у хворих ГIII становила 90,9 %, тоді як серед хворих ГIV – 85,7 %. Пацієнти із ММ без нефропатій також характеризувались мінімальними та легкими ступенями тривоги (71,4 %) та депресії (57,1 %), водночас у хворих на ММ із нефропатіями частіше відзначалися середні та тяжкі рівні тривожно-депресивних станів. Застосовуючи тест HADS, між групами онкохворих встановлено відмінності (р<0,001) за середнім рівнем як тривоги, так і депресії, причому у ГI та ГIII середні бали досліджуваних показників вірогідно переважали.
Загалом узагальнені показники якості життя обстежених пацієнтів із КРР незалежно від виду лікування порушені та вказують на необхідність брати їх до уваги як складову успішної терапії онкохворих. Найкращі показники якості життя зареєстровані при комбінованому методі лікування КРР. Застосування комбінованого лікування вплинуло на достовірне покращення фізичного (p<0,05) та емоційного (p<0,05) функціонування, а також загального фізичного стану у хворих на КРР.
Запропонована програма медсестринського догляду забезпечує кваліфікований догляд за пацієнтами всіх обстежених груп. Особливе місце в команді фахівців надається середньому медичному персоналу, якому належить така важлива ділянка роботи, як догляд за хворими. Крім професійних компетенцій, медичній сестрі потрібне вміння знайти підхід до пацієнта, визначити його потреби, підготовити програму медсестринську догляду та якісно її здійснити.
Ключові слова: колоректальний рак, множинна мієлома, нефропатії, якість життя, лікування, анкетування, програма медсестринського догляду.

Результати досліджень, що включені до магістерської роботи, оприлюднені на 2-х науково-практичних форумах. За матеріалами роботи опубліковано 3 наукові праці у матеріалах конференцій.

SUMMARY

Lazarchuk I.M. Peculiarities of the quality of life in patients with nephropathies associated with neoplasia. – Qualificating work as a manuscript.
Master’s thesis for obtaining the second (master’s) level of higher education in specialty 223 Nursing (field of knowledge 22 Health Care) – I. Ya. Horbachevski Ternopil National Medical University of the Ministry of Health of Ukraine, Ternopil, 2024.
The thesis is devoted to studying the features of the quality of life of patients with nephropathies combined with neoplasias and evaluating the effectiveness of anticancer treatment on the quality of life of such patients.
67 patients with oncology (colorectal cancer (CRC) and multiple myeloma (MM) complicated by nephropathies were examined. The patients were divided into groups according to nosology: the 1st group (GI) included patients with CRC and nephropathies, the 2nd group (GII) – patients with CRC, 3d group (GIII) – patients with MM and nephropathies and 4th group (GIV) – patients with MM.
Of the 67 patients examined with the PHQ-2 questionnaire, 66 (98.5%) had indications for further questioning with the PHQ-9 questionnaire. Overall prevalence of anxiety symptoms was 89.5% (95% CI 58.3-96.5), while the overall prevalence of depressive symptoms was 56.7% (95% CI 41.4-65.8). Patients with CRC combined with nephropathies had higher odds of anxiety symptoms (OR 1.2; 95% CI 1.1-3.6) and depressive symptoms (OR 1.3; 95% CI 1.1-1.7) than patients with CRC without nephropathy. There were differences in the expression of anxiety and depressive disorders in various oncopathologies  (GII: p < 0.01; GII: p < 0.05; GIII: p = 0.05; GIV: p < 0.01).
The prevalence of symptoms of anxiety or depression was higher in patients with CRC combined with nephropathy than in patients with CRC without nephropathy (100 and 81.4% and 81.8 and 59.2%, respectively). Among patients with CRC without nephropathies, minimal and mild levels of anxiety (74.1%) and depression (62.9%) dominated, while patients with CRC and nephropathies more often moderate and severe degrees of anxiety and depression were noted. Assessment of anxiety and depression symptoms in MM patients also showed a difference between MM patients with nephropathies and MM without ones. The frequency of symptoms of anxiety and depression in GIII patients was 90.9%, while among GIV patients it was 85.7%. Patients with MM without nephropathy were also characterised by minimal and mild degrees of anxiety (71.4%) and depression (57.1%), while patients with MM with nephropathy more often had moderate and severe levels of anxiety and depressive states. Using the HADS test, differences (p < 0.001) in the average level of both anxiety and depression were found between the groups of cancer patients, with the mean scores of the studied indexes significantly higher in GI and GIII.
In general, the generalized indicators of the quality of life of the examined patients with CRC, regardless of the type of treatment, are disturbed and indicate the need to take them into account as a component of the successful therapy of cancer patients. The best indicators of quality of life are registered with the combined method of CRC treatment. The use of combined treatment significantly improved physical (p < 0.05) and emotional functioning (p < 0.05), as well as general physical condition in patients with CRC.
The proposed program of nursing care provides qualified care for patients of all examined groups. A special place in the team of specialists is given to nursing staff, who are responsible for such an important area of work as patient care. In addition to professional competences, a nurse needs to be able to find an approach to a patient, identify their needs, prepare a nursing programme and implement it efficiently.
Key words: colorectal cancer, multiple myeloma, nephropathy, quality of life, treatment, questionnaire, nursing care program.

The results of the research included in the master’s thesis were published at    2 scientific and practical events. Based on the materials  of the thesis, 3 scientific works were published in the materials of the conferences.

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ……………………………………….	9	
ВСТУП…………………………………………………………………….......	10	
РОЗДІЛ 1 Сучасний погляд на проблему якості життя онкологічних хворих (огляд літератури)…………………………………………………...
1.1 Поширеність колоректального раку, його характеристика та механізми розвитку………………………………………………………......
1.2 Поширеність множинної мієломи, її характеристика та механізми розвитку……………………………………………………………………….
1.3 Клініко-патогенетичні особливості нефропатій, асоційованих із злоякісними новоутвореннями……………………………………………………………..
1.4 Якість життя у пацієнтів із колоректальним раком та множинною мієломою……………………………………………………………………...	
13

15

18

21

27	
РОЗДІЛ 2 Матеріали та методи дослідження………………………………
2.1 Дизайн дослідження та характеристика обстежених хворих…………
2.2 Методи дослідження……………………………………………………..
2.3 Статистична обробка отриманих даних…….…………………………..	34
34
35
39	
РОЗДІЛ 3 Соціально-демографічні та клінічні особливості хворих на колоректальний рак та множинну мієлому, ускладнених нефропатіями...	
41	
РОЗДІЛ 4 Якість життя хворих на колоректальний рак та множинну мієлому, поєднаних з нефропатіями………………………………………...
4.1 Порівняльний аналіз якості життя у пацієнтів із колоректальним раком та множинною мієломою, які відрізняються наявністю нефропатії…………………………………………………………………......
4.2 Показники якості життя хворих на колоректальний рак залежно від методів лікування…………………………………………………………….
4.3 Програма здійснення медсестринського догляду для покращення якості життя хворих на колоректальний рак та множинну мієлому із нефропатіями…………………………………………………………………	
55

56

72

76	
ВИСНОВКИ………………………………………………………………......	86	
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ…………………………………………......	88	
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ………………………………........	89	
ДОДАТКИ…………………………………………………………………….	104	

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГУН	–	гостре ураження нирок	
КРР 	–	колоректальний рак	
ММ 	–	множинна мієлома	
МН	– 	мембранозна нефропатыя	
НС	–	нефротичний синдром	
ПГ	–	паранеопластичні гломерулопатії	
ПНС	–	паранеопластичний синдром	
ПНН	–	паранеопластична нефропатія	
РТК	–	рак товстої кишки	
РПК	–	рак прямої кишки	
СЛП	–	синдром лізису пухлини	
СНС АДГ	–	синдром неадекватної секреції антндіуретнчного гормону 	

ВСТУП

Актуальність теми. В останніх три декади у світі відмічається суттєве підвищення рівня соціальних стандартів життя та розширення доступу до високоспеціалізованої медичної допомоги з адекватною системою її надання. Удосконалення діагностики та лікування, покращення якості життя пацієнтів, у т.ч. із онкологічною патологією, – беззаперечні факти сьогодення. Комплекс заходів, розроблених і запроваджених міжнародним онкологічним співтовариством, позитивно вплинули на збільшення тривалості життя хворого на рак у більшості регіонів світу [1]. Проте у глобальному вимірі протягом останніх 40 років рівень смертності від злоякісних новоутворень зріс майже на 40 %. Згідно з прогностичними розрахунками, у найближчі    15 років очікується подальше (на 60 %) збільшення онкосмертності, причому у 2030 році загинуть майже 13 млн людей [2, 3].
Узагальнені дані Національного канцер-реєстру, який проводить моніторинг поширеності і захворюваності населення України злоякісними новоутвореннями, чітко дозволяють одержати вичерпну інформацію щодо особливостей і механізмів розвитку онкологічного процесу, причин смертності [4]. На основі проведеного аналізу онкоепідеміологічної ситуації та менеджменту хворих на злоякісні новоутворення сформовано пріоритети в організації онкологічної допомоги таким пацієнтам у нашій країні [5, 6].
На сьогодні проблема підвищення якості життя хворих із онкологічною патологією є актуальною і соціально значущою. З кожним роком в Україні визначається зростання захворюваності на злоякісні новоутворення, що призводить до передчасної смертності й інвалідизації населення [7, 8]. Характерними особливостями перебігу онкологічних захворювань є те, що встановлення діагнозу провокує у хворого безпосереднє відчуття небезпеки власному життю; більше того, хронічний характер переживання загрози смерті (через тяжке, тривале післяопераційне лікування, побічну дію лікарських засобів) може призводити до виникнення супутньої патології. Усі ці чинники обов’язково впливають на стан здоров’я пацієнтів із неоплазіями в якості самостійних стресорних агентів і збільшують негативні психологічні наслідки захворювання, знижуючи якість їхнього життя [9, 10]. Варто відзначити, що на сучасному етапі питання характеру змін якості життя у хворих із нефропатіями, поєднаними з солідними неоплазіями та гемобластозами, з’ясовані недостатньо.
Світовий досвід показує, що саме паліативна та хоспісна медицина, шляхом запровадження комплексного мультидисциплінарного підходу, адекватно реагує на потреби онкологічних хворих та їхніх родин, сприяє покращенню якості їх життя, що, в кінцевому підсумку, визначає вагоме соціально-економічне та гуманітарне значення цього інноваційного напрямку медичної допомоги та соціальний захист населення [11, 12].
Мета дослідження: дослідити особливості якості життя у пацієнтів із нефропатіями, асоційованими з неоплазіями.
Завдання дослідження:
1. Встановити соціально-демографічні та клінічні особливості хворих на колоректальний рак та множинну мієлому, ускладнених нефропатіями.
2. Визначити рівень якості життя у пацієнтів із колоректальним раком та множинною мієломою, які відрізняються наявністю нефропатії, та провести порівняльний аналіз.
3. Дослідити показники якості життя у хворих на колоректальний рак залежно від методу лікування (комбінованого лікування з включенням оперативного втручання, хіміотерапії або опромінення чи монотерапії).
4. Розробити і впровадити програму здійснення медсестринського догляду для покращення якості життя пацієнтів, які страждають на колоректальний рак та множинну мієлому із нефропатіями.
Об’єкт дослідження: колоректальний рак, множинна мієлома, поєднані з нефропатіями.
Предмет дослідження: рівень якості життя, його зв’язок з соціально-демографічними та клінічними факторами у хворих із нефропатіями, асоційованими з неоплазіями, динаміка показників якості життя на тлі комбінованого лікування або монотерапії колоректального раку.
Методи дослідження: теоретичні: аналіз, порівняння, узагальнення, систематизація; емпіричні: опитування, методи статистичної обробки.
Наукова новизна. Вперше проаналізувано соціально-демографічні та клінічні особливості хворих на колоректальний рак та множинну мієлому, ускладнених нефропатіями, досліджено рівні якості життя пацієнтів із нефропатіями, асоційованих із неоплазіями, окреслено особливості якості життя хворих на колоректальний рак залежно від методу лікування, визначено роль медичної сестри в складі мультидисциплінарної команди.
Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження допомогли з’ясувати особливості якості життя пацієнтів із онкологічною патологією, розробити програму здійснення медсестринського догляду для покращення якості життя хворих на колоректальний рак та множинну мієлому із нефропатіями.
Апробація результатів роботи. Результати досліджень, що включені до кваліфікаційної роботи, оприлюднені на науково-практичних форумах.
Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 3 наукових праці у збірниках конференцій.
Обсяг та структура магістерської роботи. Магістерська робота викладена на 116 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, двох розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел, додатків. Робота містить 19 рисунків та 21 таблицю.

РОЗДІЛ 1
СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ЯКОСТІ ЖИТТЯ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ
(огляд літератури)

Нині однією з найважливіших галузей медицини є саме онкологічні захворювання. Загроза життю хворого, побічні ефекти протиракового лікування, постійна настороженість щодо повернення онкопатології нерідко зумовлюють розвиток широкого спектра психодезадаптивних станів і клінічно окреслених психічних розладів [11]. Встановлений діагноз раку істотно позначається й на життєвих позиціях пацієнтів, оскільки тривале та багатокомпонентне лікування хвороби стає основною та вкрай нагальною категорією [12]. Внаслідок онкопатології психологічно також травмуються й рідні хворого. Члени родини, хворого на рак, неминуче залучаються до надання допомоги, відтак виключає їх теж із соціального життя, знижує рівень фізичного та психічного благополуччя. У кінцевому підсумку, це може призвести до виникнення тривожно-депресивних розладів, невизначеності, порушення різного роду планів, зміни традиційного способу життя, погіршення міжособистісної комунікації, загострення екзистенційної тривоги та посилення сімейної напруги [13].
Діагностика та лікування злоякісних пухлин – це загальнонаціональна проблема, що вимагає значних зусиль для її вирішення; удосконалюється профілактика, проводиться скринінг для раннього виявлення раку, впроваджуються нові лікувальні стратегії, надається фізична та психотерапевтична підтримка пацієнтам, розробляються механізми підвищення якості їхнього життя, а також реабілітаційної допомоги [14]. На сьогодні в Україні визначається низький рівень ранньої діагностики раку, виявлення онкопатології у пізній стадії, що, з одного боку, вимагає застосування дороговартісної терапії, з іншого – не дозволяє провести радикальне лікування, забезпечити одужання пацієнта. Наслідки онкологічних захворювань значною мірою негативно впливають на соціальний та економічний розвиток країни, зокрема через бюджетні витрати на проведення профілактичних і реабілітаційних заходів, високою вартістю сучасних технологій протипухлинного лікування, компенсацією втрат непрацездатності [15].
Вважають [16], що стратегія розвитку онкологічної допомоги має бути невід’ємним компонентом комплексної національної стратегії в галузі охорони здоров’я. Варто відзначити, що моніторинг, оцінка та огляд процесу розвитку та його ефективності, отримання інформації, результатів і звітності є основою стратегічног планування та виконання програми боротьби з онкологічними хворобами в Україні.
Звичайний (грубий) показник захворюваності на новоутворення в Україні на 100 тис. населення у 2019 році становив 280,9 (серед чоловіків – 310,9, серед жінок – 254,2). Водночас, стандартизований показник захворюваності (світовий стандарт) склав 175,0 (серед чоловіків – 220,1, серед жінок – 147,8). При цьому світовий стандартизований показник смертності був нижчий і знаходивяся на рівні 98,4 (серед чоловіків – 145,6, серед жінок – 66,9), тоді як зазначений показник в Україні значно вищий – 164,8 (серед чоловіків –249,5, серед жінок – 111,5) [17, 18].
Найбільшу питому вагу в структурі захворюваності населення України (від 10,3 у чоловіків до 13,5 % у жінок) мали немеланомні злоякісні новоутворення шкіри; при виключенні з аналізу немеланомних раків шкіри найбільш поширеними у чоловіків були захворювання на злоякісні пухлини легенів, передміхурової залози, шлунка та колоректальні раки (КРР) – 47,3 %; у жінок – злоякісні новоутворення молочної залози, тіла та/або шийки матки, а також рак товстої (РТК) та прямої (РПК) кишки – 45,6 %. В структурі смертності від злоякісних новоутворень серед чоловіків перші п’ять рангових місць посіли злоякісні пухлини легенів, шлунка, передміхурової залози, КРР (55,0 %); у жінок – злоякісні новоутворення молочної залози, шлунка, КРР і рак яйників (50,5 %) [19, 20].

1.1 Поширеність колоректального раку, його характеристика та механізми розвитку

КРР об’єднує в собі рак ободової кишки та РПК, є однією з найпоширеніших злоякісних пухлин після раку легенів, простати або раку молочної залози залежно від статі хворого. Відомо, що походження КРР відбувається елементів епітелію товстої кишки. Згідно з даними ВООЗ, щорічно в світі реєструється понад 1 360 000 нових випадків РТК [1]. Смертність від КРР займає четверте місце в світі серед онкологічних захворювань, причому майже 55 % випадків зазначеного солідного раку припадає на більш розвинені регіони планети [2]. Найвища захворюваність КРР відмічається в США, Канаді та країнах Європейського Союзу (ЄС); менший ріст захворюваності – в країнах Азії і Африки [21, 22]. У Великій Британії РПК складає 15 % усіх злоякісних пухлин, натомість у Франції щорічно реєструється 25 000 нових випадків КРР. КРР займає друге місце в структурі жіночої онкологічної патології, поступаючись раку молочної залози, і третє в структурі чоловічої онкологічної захворюваності після раку передміхурової залози та раку легенів [23-28]. В Україні захворюваність КРР становить ≈37 нових випадків на 100 тис. населення. У країнах ЄС у 1950-х роках КРР був досить рідкісною патологією. Суттєве підвищення захворюваності на КРР відзначалося після 1950 року і подвоювалось кожних наступних 10 років. Ризик розвитку КРР на європейському континенті протягом усього життя складає у чоловіків 6 %, у жінок – 5,8 % з тенденцією до зростання [29, 30]. РТК частіше виявляють у жінок, водночас, РПК – у чоловіків [31, 32]. На сьогодні в країнах ЄС КРР став домінуючим, його частка складає близько 10 % усіх смертей від онкопатології, в Україні –    12,1 %, причому показники смертності у 6 разів вищі у чоловіків. З огляду на оцінки аналізу розвитку онкоепідеміологічної ситуації в останніх дві декади у країнах Північної Америки та ЄС, захворюваність на КРР у молодих осіб зростає; встановлено, що у США РТК і РПК у пацієнтів молодше 50 років реєструється все частіше. Дослідники визначили, що показники захворюваності на КРР до 2030 року підвищиться на 90 і 124,2 % для пацієнтів віком від 20 та 39 років відповідно. Варто відзначити, що на сьогодні причина цієї тенденції невідома [33-35].
За даними Національного канцер-реєстру (НКР) в Україні у 2018 році зареєстровано 8220 випадків раку ободової кишки (23,9о/оооо) та 7434 випадки РПК (19,6о/оооо), у 2019 році – 9195 (25,6о/оооо) та 7480 (20,9о/оооо) відповідно. Показник смертності у 2019 році склав 12,4 та 10,7о/оооо від РТК та РПК відповідно, у 2018 році – 11,7 та 10,7о/оооо. Із 15654 хворих на КРР (загалом), виявлених у 2019 році прожили менше одного року 4527 (28,9 %), у 2018 році – 4929 (29,6 %), що вказує на пізнє виявлення та наявність ускладнених форм захворювання. Питома вага хворих на КРР III стадії, вперше виявлених у 2019 році, становила (24,1±0,34) % (3768 хворих), IV стадії – (21,6±0,33) % (3227 хворих) [17].
Більшість хворих виявляються на I-II ст. (52,5 % – злоякісні новоутворення ободової кишки, 63,3 % – злоякісні новоутворення прямої кишки, анусу), III ст. (21,9 % – РТК, 16,6 % – РПК, анусу), IV ст. (19,2 % – злоякісні новоутворення ободової кишки, 14,2 % – злоякісні новоутворення прямої кишки, анусу) [36]. Показники 5-річної виживаності хворих на КРР різняться і складають 50 % у Швейцарії, 40-49 % у Фінляндії, Нідерландах, 30-39 % у Франції, Італії, Німеччині, Великій Британії, менше 30 % в Україні та Польші [37-42].
На сьогодні визначено наступні фактори ризику КРР [43]:
•	вік старше 50 років;
•	надмірне споживання тваринних жирів та м’яса;
•	сімейний аденоматозний поліпоз;
•	синдром Ґарднера;
•	синдром Тюрка;
•	синдром Кронкайта–Кенада;
•	синдром Оллфілла;
•	аденоми ободової кишки;
•	неспецифічний виразковий коліт; 
•	анамнестичні дані щодо КРР у родичів, або ж перенесеного раку молочної залози та/або жіночих статевих органів;
•	куріння.
Варто відзначити, що з метою ранньої діагностики всім людям, незалежно від статті, починаючи з 50 років, необхідне проведення скринінгу для виявлення аденоматозних поліпів і злоякісних пухлин. У осіб із групи ризику щодо КРР скринінгові методи, частота їх проведення, не повинні відрізнятись від групи безсимптомних осіб, але починати раннє виявлення необхідно або з 40 років, або на 10 років раніше від найменшого віку діагностування РТК по родинній лінії. Пацієнтам з хворобою Крона виконується колоноскопія кожних два роки, починаючи з 10 років із моменту вивлення скарг перших проявів хвороби. Згідно з даними National Polyp Study, встановлено, що у хворих, яким виконувалась колоноскопія з поліпектомією, КРР розвивався на 76 % рідше порівняно з загальною популяцією, на 90 % – рідше порівняно з хворими, яким поліпектомія не виконувалась [44]. Рекомендують [44] проводити колоноскопію кожних       10 років для безсимптомних осіб (середній ризик).
У 35 % пацієнтів із КРР наявний додатковий фактор – ґенетичний [45]. Більше того, виникнення РПК і РТК ускладнює перебіг таких спадкових захворювань, як синдром Лінча, родинний аденоматозний поліпоз та MUTYH-асоційований поліпоз [46, 47]. Практичне значення своєчасної діагностики генетичного походження форм КРР полягає у збільшенні тривалості, підвищенні якості життя та більшої доступності медичних послуг для пацієнта. Раннє виявлення та призначення відповідної терапії на сьогодні формують труднощі діагностики спадкових форм КРР. Британська Асоціація гастроентерологів, Асоціація колопроктологів Великої Британії та Ірландії та група науковців-ґенетиків із вивчення генетичних особливостей раку внесли доповнення у поточні настанови з КРР [48, 49].
За первинну точку [46] визначили покращення якості життя хворих на КРР. За вторинну точку виділено наступні чинники: зниження частоти реєстрації випадків поширеного КРР, профілактика виникнення РТК і РПК, зниження смертності від КРР та вторинних ускладнень від терапії, покращення виявлення вроджених передракових станів, стандартизація діагностики та лікування осіб із груп ризику. Варто відзначити, що висока частота післяопераційних ускладнень та асоційована з ними летальність, особливо в осіб похилого віку, потребують прогностичних підходів на доопераційному етапі. Гнійно-септичні, венозні тромбоемболічні ускладнення, геморагічні ускладнення, частота яких досягає 3-30 %, є причиною тривалішого перебування пацієнта у стаціонарі. Ускладнення радикального хірургічного лікування КРР впливають на терміни безрецидивної виживаності пацієнтів, їх якість життя.

1.2 Поширеність множинної мієломи, її характеристика та механізми розвитку

Множинна мієлома (ММ) – це неоплазія, що характеризується неконтрольованою, багатовогнищевою проліферацією моноклональних плазмоцитів в кістковому мозку з надмірною продукцією моноклональних імуноглобулінів , які призводять до ураження органів.
ММ становить близько 1 % від усіх злоякісних новоутворень і 14 % – в структурі гемобластозів [50]. Річна захворюваність в ЄС складає                 4,5-6/100 000. Поширеність дещо вища серед осіб чоловічої статі, пік захворюваності припадає на середній вік 70 років; 20-30 % пацієнтів віком >80-ти років, близько 5 % хворих <60-ти років, і <2 % – <40-ка років. Ризик захворюваності у родисів у 3,7 раза вищий; смертність від ММ становить 4,1/100 000/рік [51, 52].
Згідно з даними НКР України, звичайний показник захворюваності на ММ у 2017 році становив 2,4 випадка, стантартизований показник у світі –     1,4 випадка на 100 000 населення. У цьому ж році в Україні зареєстровано     850 випадків ММ, з них 374 – у чоловіків та 476 – у жінок. Смертність чоловіків дещо менша, ніж жінок (1,3 та 1,4 випадка на 100 000 відповідно) [18].
Причини захворювання невідомі. Певне значення мають ґенетичні фактори і тривала антигенна стимуляція під час бактеріальних або вірусних інфекцій. Потенційну роль може відігравати тривала експозиція іонізуючого випромінювання, азбесту, бензолу та інших токсикантів, що застосовуються в хімічній промисловості.
ММ проходить свій розвиток у декілька етапів. Як результат хромосомних транслокацій в середині ґенів тяжкого ланцюга імуноглобулінів відбувається з’єднання послідовностей, що підсилюють ґени, які кодують імуноглобуліни з онкогенами. Усе це призводить до набуття клітинами здатності до безмежного поділу та появи обмеженої кількості моноклональних плазмоцитів (MGUS). Мієломні клітини виходять із В-лімфоцитів, що в центрах репродукції зазнали соматичної гіпермутації та перебудови ґенів тяжких ланцюгів імуноглобулінів. Транслокації всередині локусів ґена тяжких ланцюгів імуноглобулінів або ґена одного з легких ланцюгів імуноглобулінів, а також гіпердіплоїдії – є раннім порушенням, який відповідає за нову трансформацію плазмоцитів. Трансформації MGUS в ММ сприяє нестабільність каріотипу та додаткові ґенетичні аберації, включаючи ґени MYC, BRAF, KRAS та NRAS [53-55].
Дослідження ґеному виявляє значне субклональне розмаїття при ММ, що пов’язано зі стійкістю до терапії та рецидивним статусом. Характерною ознакою ракових плазматичних мієломних клітин є те, що крім імуноглобулінів, вони виробляють багато інтерлейкінів, причому самі зазнають їх впливу, що стимулює проліферацію плазмоцитів. Мієломні клітини взаємодіють з стромальними клітинами кісткового мозку, при цьому беруть участь різні молекули клітинної адгезії, в т.ч. VCAM-1 і VLA-4. Як наслідок цієї взаємодії збільшується секреція IL-6 та VEGF, які, індукуючи ангіогенез, сприяють підвищенню кількості мієломних клітин. Окрім цього, нерідко виникають кісткові пухлини, утворені з плазмоцитів і може відбуватися вторинне залучення екстрамедулярних органів [56-58].
Найбільш типовою ознакою ММ є остеолітичні зміни. Відомо, що активація остеокластів є наслідком дисбалансу між посиленою продукцією ліганда активатора ядерного рецептора фактора транскрипції NF-κB (RANKL) та зменшеною продукцією остеопротегерину. Активовані остеокласти, виділяють остеопонтин, який посилює васкулогенез, що, у свою чергу, сприяє прогресуванню мієломної хвороби. Надлишкова активація остеокластів асоціюється зі зниженням активності остеобластів за рахунок гомологу білка DKK1 (Dickkopf1), який секретується плазмоцитами і є ключовим регулятором кісткового метаболізму при ММ. Сироваткова концентрація DKK1 корелює зі стадією захворювання та вираженістю кісткових змін [59, 60]. Мієломні клітини також пригнічують дозрівання остеобластів, блокуючи RUNX2 – ключовий фактор транскрипції.
Діагностика ММ проводиться відповідно до критеріїв, затверджених Міжнародною робочою групою з мієломної хвороби [61]. Для встановлення діагнозу ММ, крім наявності у кістковому мозку ≥10 % клональних плазмоцитів чи підтвердженої (за результатами біопсії) плазмоцитоми, необхідна наявність одного або більше з наступних критеріїв CRAB: 
•	гіперкальціємія: концентрація кальцію у сироватці крові більш ніж на 1 мг/дл перевищує верхню межу норми, або >11 мг/дл);
•	ниркова недостатність: кліренс креатиніну становить <40 мл/хв на 1,73 м2 або сироваткова концентрація креатиніну >2 мг/дл;
•	 анемія: рівень гемоглобіну більше ніж на 2 г/дл нижчий за нижню межу норми або концентрація гемоглобіну <10 г/дл;
•	ураження кісток: одне або більше остеолітичне вогнище ураження згідно з даними радіографічного дослідження скелета, комп’ютерної або позитронно-емісійної томографії з комп’ютерною томографією;
•	наявність у кістковому мозку ≥60 % клональних плазмоцитів;
•	співвідношення зв’язаних і вільних легких ланцюгів ≥100, причому зв’язані вільні легкі ланцюги складають ≥100 мг/л) у сироватці крові;
•	наявність множинних вогнищ ураження кісток розміром ≥5 мм (за даними магнітно-резонансної томографії).
Таким чином, пошкодження органів при ММ є багатокомпонентним і включає деструкцію кісток, пригнічення мієлопоезу, ниркову недостатність, що індукує порушення усіх компонентів якості життя.

1.3 Клініко-патогенетичні особливості нефропатій, асоційованих із злоякісними новоутвореннями

Пацієнти з онкологічними захворюваннями знаходяться в групі ризику захворювання нирок через специфічні причини злоякісного новоутворення або його лікування. На сьогодні ця проблема є надзвичайно актуальною, тому вкрай важливим є звернення до онконефрологів для своєчасної діагностики та терапії паранеопластичних синдромів (ПНС) у зазначеної категорії хворих.
Протягом декількох століть уже відомо про тісний взаємозв’язок між злоякісними пухлинами й нирковою патологією [61а-61в]. Прояви злоякісних новоутворень, у т.ч. й початкові, часто приховуються і отримали назву ПНС. Поняття паранеопластичної нефропатії (ПНН) було введено у 1922 році Galloway; важливо, що у 1939 році в Парижі вперше прозвучала доповідь про випадок нефротичного синдрому (НС) і ходжкінської лімфоми. Вперше результати клініко-патологічного дослідження були опубліковані у 1966 році Lee і співавт. [61а]. ПНН виникають у 2-15 % випадків раку і можуть бути першим проявом захворювання (у 20-45 % хворих ураження нирок встановлюють до виявлення злоякісної пухлини, у 40-55 % – одночасно з пухлиною, у 6-15 % – після встановлення діагнозу неоплазії [62-64].
ПНС – симптомокомплекс, що патогенетично асоційований із злоякісними пухлинами, але прямо не залежить від об’єму новоутворення або його ж стадії чи від об’єму або поширеності метастазів. Відомо про низку патогенетичних механізмів розвитку ПНС. В основі багатьох паранеопластичних процесів лежать гіперергічні імунозапальні реакції, що виникають на чужорідні ракові антигени і можуть перехресно реагувати з неураженими тканинами. ПНН, які безпосередньо не пов’язані з поширеністю пухлини, її проникненням або метастазуванням, можуть виникати внаслідок дії біологічно активних речовин (антигени, ростові фактори, інтерлейкіни, гормони), що продукуються клітинами пухлини, та утворення антитіл до ракових антигенів [62]. Ураження нирок у межах ПНС часто клінічно проявляється симптоматикою НС. Серед хворих із НС злоякісні новоутворення різної локалізації реєструються у 10 разів частіше, ніж у загальній популяції. Імовірність паранеопластичної етіології НС нерідко виявляється у пацієнтів старшого віку [61б].
Ниркова патологія, що виникає на тлі злоякісних пухлин, має різні як симптоматичні прояви, так і механізми її розвитку. Згідно з даними Датського популяційного дослідження [65], яке охоплювало 37267 пацієнтів з випадковим діагнозом раку, через 1 рік після встановлення діагнозу ризик гострого ураження нирок (ГУН) становив 17,5 %, а через 5 років збільшився до 27 %. Діагностика ГУН у онкохворих має вирішальне значення, оскільки в цілому це впливає на прогноз. Результати роботи потужного онкологічного центру вказують на діагностику ГУН у 3558 (12 %) госпіталізованих пацієнтів із раком протягом 3-х місяців, причому прогресування ГУН було пов’язане зі збільшенням тривалості перебування в стаціонарі та зниженням виживаності хворих [66-68].
Часто у пацієнтів із злоякісними гематологічними новоутвореннями діагностують захворювання нирок, пов’язані з ушкодженням кожного відділу нирки, включаючи судинну систему, канальці, інтерстицій та клубочки; гемобластози тісно корелюють із розвитком нефрологічної патології [69]. Відомо, що судинні розлади включають як мікросудинні, так і макросудинні ураження через тромботичну мікроангіопатію, гіперлейкоцитоз, гіперв’язкість, і кріоглобулінемію. Ушкодження тубулоінтерстиціального апарату нирки може мати преренальну природу (азотемія та гостре ураження канальців, злоякісна інфільтрація, синдром лізису пухлини, екстрамедулярне кровотворення, гіпсова нефропатія, гранулематозний інтерстиціальний нефрит, у деяких популяціях слід враховувати лізоцимурію). Обструктивна уропатія може виникнути внаслідок нефролітіазу або ретроперитонеального фіброзу. Водночас, гломерулярні розлади, включаючи мембранопроліферативний, мембранозний, мінімальні зміни та фокальний сегментарний гломерулосклероз, можуть траплятись рідко [70-73].
Існує група ПНС, які прямо чи опосередковано викликають ниркову дисфункцію, яка зумовлена електролітним дисбалансом, накопиченням комплексів антиген-антитіло у клубочках нирок, ектопічною секрецією гормонів. Основними проявами ПНС є: паранеопластична гіперкальціємія, синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (СНС АДГ), синдром лізису пухлини (СЛП), паранеопластичні гломерулопатії (ПГ) [74].
Гіперкальціємія є одним із найпоширеніших метаболічних розладів у пацієнтів із злоякісними пухлинами. Гіперкальціємію діагностують у разі, коли рівень кальцію плазми перевищує 2,5 ммоль/л; її визначають у 10-30 % усіх хворих із раком різних локалізацій [75]. Залежно від етіології, виділяють декілька видів синдрому гіперкальціємії: локальна остеолітична, гуморальна як наслідок гіперпаратироїдизму та синтезу пухлиною активної форми вітаміну D [76].
СНС АДГ. АДГ (вазопресин) синтезується в нейронах гіпоталамуса у вигляді попередника препрогормона, який потрапляє в апарат Гольджі і перетворюється у прогормон, далі у складі нейросекреторних гранул прогормон надходить у нервові закінчення нейрогіпофізу. В подальшому, прогормон розщеплюється на зрілий гормон і транспортний білок нейрофізин. Гранули із зрілим АДГ, зберігаються у термінальних розширеннях аксонів у задній частці гіпофізу і секретуються у кровоплин при відповідній стимуляції. АДГ впливає на два типи рецепторів: VI та V2, причому через рецептори V2 здійснюється основний фізіологічний вплив. Зв’язування вазопресину з V2 стимулює аденілатциклазну систему та активацію протеїнкінази А, яка фосфорилює білки, які стимулюють експресію гена мембранного білка – аквапорину-2. Проникнення  аквапорину-2 до апікальної мембрани збиральних канальців призводить до утворення водних каналів, що забезпечує вибіркову проникність мембрани клітин для води, яка вільно дифундує у клітини ниркових канальців та у інтерстицій. Таким чином, паранеопластичний СНС АДГ індукований продукцією раковими клітинами вазопресину та передсердного натрійуретичного пептиду. Підвищений вміст АДГ і порушення водного балансу спостерігаються у 1-2 % від усіх хворих із злоякісними неоплазіями [77].
СЛП – невідкладний онкологічний розлад, зумовлений різким вивільненням внутрішньоклітинного матеріалу із зруйнованих ракових клітин. СЛП може виникати спонтанно або вторинно внаслідок хіміотерапії злоякісних пухлин. Він часто діагностується у хворих з такими гематологічними нозологіями, як лімфома Беркітта, гострий лімфобластний лейкоз, високодиференційовані негоджкінські лімфоми [78, 79]. Визначальна роль у патогенезі СЛП відводиться стрімкому накопиченню сечової кислоти з подальшим розвитком ГУН внаслідок депонування уратів у ниркових канальцях. Ниркова дисфункція обмежує кліренс калію, фосфатів та сечової кислоти, що призводить до гіперкаліємії, гіперфосфатемії та вторинної гіпокальціємії. У хворих із сироватковим вмістом сечової кислоти в межах 10-15 мг/дл виникають неспецифічні симптоми, а саме сонливість, нудота, блювання. Лабораторними критеріями СЛП є: сечова кислота на 25 % більше порівняно з вихідними даними або >8.0 мг/дл; калій на 25 % більше або                        >6,0 мг-Екв/л; фосфати на 25 % більше або >0.5 мг/дл; кальцій на 25 % нижче вихідного рівня або одна із наступних ознак: креатинін у 1,5 раза вище верхньої межі норми з урахуванням віку; судоми; аритмії; чи раптова коронарна смерть [80].
Паранеопластичні гломерулопатії (ПГ). Поширеність злоякісних новоутворень серед пацієнтів із гломерулопатіями вивчалася Vankalakunti і співавт. [81], які проаналізували дані, одержані від 101 пацієнта із ознаками НС, та з’ясували, що 11 % хворих мали ту чи іншу онкологічну патологію. Аналіз Датського реєстру біопсій нирки визначив високий ризик раку у пацієнтів із гломерулопатіями порівняно з загальною популяцією хворих. Відомі асоціації між альбумінурією та маніфестацією раку та встановлено підвищений ризик для злоякісних пухлин сечового міхура та легенів. Першим проявом онкозахворювання можуть бути ПГ (у 20-45 % хворих паранеопластичні ураження нирок діагностуються до виявлення пухлини, у 20-45 % – одночасно, а у 6-15% – після встановлення діагнозу). Найпоширенішою формою ПГ, поєднаною з солідними пухлинами, є мембранозна нефропатія (МН), яка характеризується НС з розвитком гіпоальбумінемії, набряками та гіперліпідемією. Рак шлунка, карцинома бронхів, злоякісні новоутворення простати та нирки, тимоми найчастіше виявляються у хворих з МН. Описано лише декілька десятків клінічних випадків МН у хворих із злоякісною гематологічною патологією, більшість із них становили неходжкінські лімфоми [81]. Системні захворювання сполучної тканини, гепатит В, прийом деяких медикаментозних середників є іншими поширеними причинами МН, що складають 20 % випадків, решта –  припадає на первинну МН. Відомі особливості паранеопластичної МН, а саме: переважаюче поширення серед осіб чоловічої статі; вік хворих             >50 років; різко виражений НС. Паранеопластична МН характеризується дифузним потовщенням та зміною структури гломерулярної базальної мембрани. Останніми роками проведено низку досліджень, спрямованих на глибоке вивчення патогенетичних механізмів МН, диференційної діагностики ідіопатичної та паранеопластичної форм. Встановлено, що рецептор трансмембранного глікопротеїну М-типу фосфоліпази А2 (РГА2К1) подоцита є основною антиген-мішенню у більшості випадків ідіопатичної МН. Визначення анти-РЬА2К1 антитіл імуноблотингом чи імунофлуоресцентними прийомами складає близько 70 і 90 % (чутливість та специфічність відповідно), а при вторинній МН спостерігається дуже низька кількість цих антитіл. Характерним є те, що при солідних пухлинах виявляються й інші ПГ, зокрема, хвороба мінімальних змін, Ig-А-нефропатія, фокальний сегментарний гломерулосклероз, швидкопрогресуючий гломерулонефрит.
Варто відзначити, що [63в] рекомендують проводити скринінг на виявлення злоякісного новоутворення в осіб старшого віку (≥50 років), у яких діагностовано гломерулонефрит. До необхідних методів обстеження входять: аналіз калу на приховану кров; фіброколоноскопія; мамографія; ПСА. Особи, у яких в анамнезі тривале тютюнокуріння, скеровуються на рентгенографію органів грудної клітини з метою виключення раку легенів, а пацієнтів із хворобою мінімальних змін, варто прицільно досліджувати на предмет лімфоми Ходжкіна.
Таким чином, патологія нирок при злоякісних новоутвореннях на сьогодні є актуальною і надто важливою проблемою для лікарів багатьох спеціальностей (терапевтів, онконефрологів, клінічних онкологів, гематологів, хірургів, анестезіологів). Хоча і ПНС, що супроводжуються ушкодженням функцій нирок, зустрічаються нечасто, однак саме ці синдроми можуть стати причиною смерті серед онкохворих. У когорті пацієнтів з деякими ПНС, зокрема гіперкальціємією, низька медіана виживаності. Рання діагностика та ефективне лікування хворих із ПНС можуть покращити їх якість життя та прогноз [63в].

1.4 Якість життя у пацієнтів із колоректальним раком та множинною мієломою

Згідно з думкою експертів ВООЗ [82], вивчення якості життя особливо важливо у пацієнтів, які страждають на хронічні захворювання. Саме в цій ситуації вкрай необхідно, щоб хворий оцінював зміни в своєму фізичному, психологічному і емоційному статусі. Виділяють якість життя в загальноприйнятому, широкому і вузькому, медичному змісті, коли враховують вплив визначених захворювань на щоденну діяльність людини.
Вважають [83], що якість життя хворої людини на сьогодні розцінюється як інтегральна характеристика її стану, що складається з фізичного, психологічного та соціального компонентів. Кожна із складових, у свою чергу, включає цілу низку ознак, наприклад фізична – симптоми захворювання, можливість виконання фізичної роботи, здатність до самообслуговування; психологічна – тривогу, депресію, настороженість; соціальна – соціальну підтримку, роботу, громадські взаємовідносини. Всебічне вивчення усіх компонентів якості життя дозволяє визначити її ступінь як на індивідуальному, так і груповому рівнях, відтак встановити, за рахунок якої складової він підвищується чи знижується, а також на що необхідно вплинути, щоб покращити якість життя [84].
Доведено, що наявність будь-якого захворювання може суттєво впливати на фізичний і психічний стан, поведінку людини, емоційні реакції, а також змінювати її місце і роль у соціумі. Нерідко, спектр психологічних чи емоційних проблем, які виникають у зв’язку з хворобою, залишається поза увагою лікаря. З іншого боку, не завжди зменшення патологічних змін (за даними об’єктивного обстеження, лабораторно-інструментальних досліджень) супроводжується покращенням самопочуття пацієнта. Виникає замкнене коло, що створює підґрунтя для появи зневіри у хворого щодо можливості отримати належну медичну допомогу, відмови від терапії тощо. Тільки пацієнт може надати адекватну інформацію про рівень задоволення різними аспектами свого життя, які безпосередньо пов’язані з симптомами недуги та її психологічними, фізичними та іншими наслідками.
Онкологічні захворювання викликають вагомі зрушення у фізичному та психічному статусі хворих. Це призводить до часткової або ж повної втрати працездатності внаслідок прогредієнтного перебігу у кожного 6-го пацієнта (79,00/100 тис. населення) [85]. Оцінюючи фактори, які впливають на якість життя онкологічних хворих, [86] виділяють три групи: 1) необхідність систематичного дотримання дієти; 2) необхідність тривалого і постійного лікування; 3) необхідність обмеження фізичних та психоемоційних навантажень. Як правило, хворі негативно оцінюють потребу тих чи інших обмежень. Спостерігалася чітка залежність параметрів якості життя від тяжкості перебігу хвороби – якість життя знижується паралельно зростанню ступеня тяжкості хвороби [87]. Така ж закономірність спостерігається й при вивченні параметрів якості життя і тривалості захворювання.
Згідно з даними [88, 89] найбільш несприятливими серед суб’єктивних розладів у хворих із КРР були такі симптоми, як зафіксований біль, шлункові диспептичні розлади, порушення випорожнень, кишкова диспепсія, астенічні прояви. Індекс якості життя збільшувався при тривалому больовому синдромі, тоді як при персистуючому – зменшувався. Більша частина хворих на зазначену онкопатологію частіше всього переймалася необхідністю тривалого лікування та дієтичного харчування. Дещо рідше хворі переймалися тим, що обмежуються фізичні та емоційні навантаження (34 %). Показник якості життя хворих на РТК і РПК може бути використаний для оцінки ефективності різних схем лікування [89].
Встановлено, що перевага неконструктивних механізмів у поведінковій сфері відповідає більш низькій якості життя. Найбільш вірогідні відмінності зафіксовані за такими параметрами якості життя, як оцінка загального психічного здоров’я, задоволеність соціальним функціонуванням, загальна оцінка стану здоров’я [90]. Немає також відомостей про особливості відношення пацієнтів до власної хвороби, проте зазначений параметр представляється виключно важливим, оскільки дозволяє узагальнено відтворити психологічний зміст таких понять, як «внутрішня картина хвороби», «переживання хвороби», «усвідомлення хвороби», «відношення до лікування».
Про психологічну дезадаптацію онкологічних хворих, у т.ч. тих, які страждають на КРР, свідчить висока поширеність психічних і психологічних порушень серед цієї категорії осіб, що складає, за даними різних авторів, від 44 до 62 % [91-93]. Онкопатологія суттєво знижує якість життя хворих, віддзеркалюється на психоемоційному та фізичному станах, міжособистісних стосунках. Діагностований рак шлунково-кишкового тракту не лише негативно впливає на рівень фізичного здоров’я людини, але прямо чи опосередковано травмує психіку хворого, яка поєднує наявність високого рівня соматичного та психоемоційного дистресу, зниження процесів адаптації, усвідомлення загрози зміни соціального функціонування та зниження якості життя [94, 95].
Програми комплексного підходу до менеджменту онкологічних хворих, включаючи радикальні методики, призводять до збільшення тривалості їх життя, водночас якість життя таких пацієнтів страждає, особливо в післяопераційний період, зокрема через можливий розвиток нефрологічної та/або урологічної патології як вторинних ускладнень проведеної терапії.
У сучасній медицині частіше використовують термін «якість життя, пов’язана зі здоров’ям» (HRQL). Її оцінка ґрунтується на скаргах пацієнта, асоційованих і не поєднаних із недугою, що дозволяє диференційовано встановити вплив хвороби та її лікування на психологічний, емоційний стан хворого, його соціальний статус. Основний координатор усіх досліджень в галузі якості життя – MAPI Research Institute – щорічно проводить конгреси International Society of Quality of Life Research, гаслом яких є «ціль будь-якого лікування – наближення якості життя хворих до рівня якості життя практично здорових людей. Оцінка якості життя проводиться за допомогою стандартизованих опитувальників, в основі яких лежать психометричні прийоми [96]. На жаль, на сьогодні в Україні немає подібного координаційного органу, який би проводив моніторинг щодо впровадження та контролю за оцінкою якості життя хворих як сучасного об’єктивного стандарту надання медичних послуг.
Використання показника якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, дозволяє узагальнено оцінити рівень адаптації людини до хвороби та можливість виконання звичних функцій, що відповідають її соціально-економічному статусу. Якість життя вважається не лише надійним, інформативним та економічним методом виміру здоров’я як на індивідуальному, так і груповому рівнях, але й важливим інструментом оцінки методів лікування, вибору методів обстеження, а також підготовки медичного персоналу. Вважають [88-89], що якість життя є першочерговим показником у разі визначення ефективності різних методів менеджменту пацієнтів та їх вартості.
Відповідно до нової парадигми, якість життя пацієнта є головною метою лікування при захворюваннях, які не обмежують тривалість життя пацієнта, додатковою – за наявності патології, які обмежують тривалість його життя. Якість життя є чи не єдиною і головною метою лікування хворих в інкурабельній стадії захворювання [92].
Лікування (оперативне втручання, радіо-, хіміотерапія) онкологічних хворих, як правило, тривале, супроводжується психологічним травмуванням, низкою побічних ефектів, зниженням якості життя, відтак повинно бути направлене не лише на збільшення тривалості життя [93]. Визначено, що прийом медикаментів, спрямованих на уповільнення розвитку пухлинного процесу і збільшення тривалості життя пацієнтів, супроводжувався збільшенням числа суїцидальних тенденцій і відмов від лікування, в т.ч. через токсичність протиракової терапії. Це стало обґрунтуванням для перегляду ролі та обсягу хірургічного втручання, доз рентгенотерапії, значення хіміо- та симптоматичної терапії тощо, що, в свою чергу, сприяло розробці нових підходів до лікування онкохворих [97, 98].
Визначення економічної ефективності та порівняльний аналіз різних способів лікування в онкологічній практиці також тісно пов’язані з дослідженням якості життя. Фармакоекономічний показник «вартість/ефективність» дозволяє об’єднати очікувану тривалість життя та його якість, а також провести порівняльний аналіз вартості різних методів лікування. Для цього використовується стандартизована одиниця вимірювання – QALY (quality adjusted life-years) – рік життя з поправкою на його якість, що має значення від 0 до 1. Витрати на лікування в перерахунку на 1 QALY є віддзеркаленням співвідношення «вартість/ефективність» [99, 100].
Високий рівень якості життя онкохворих на початку лікування є предиктором високої медіани виживаності, ефективності протипухлинної терапії, зниження толерантності до лікування, що підтверджено у численних багатоцентрових дослідженнях [101-103]. Авторами відзначено роль психологічної реабілітації хворих на рак у зв’язку зі значним впливом сприйняття самого факту наявності онкологічного захворювання на якість життя. Вибір методів терапії з урахуванням критеріїв якості життя та особистого відношення пацієнта до хвороби дозволяє підвищити прихильність хворих до лікування, оскільки саме хвора людина є безумовним експертом щодо визначення для неї якості терапії.
Протипухлинне лікування супроводжується погіршенням показників якості життя, причому зі збільшенням тривалості хвороби негативний вплив на фізичне та психічне благополуччя пацієнтів прогресивно зростає. Онкохвороба визначила відчуття недостатньої особистісної та духовної самореалізації. Результати ґендерного аналізу показали, що у жінок з онкологічною патологією були нижчими показники психологічного благополуччя, у чоловіків – міжособистісної взаємодії, соціальної та суспільної підтримки. Отримані дані доводять важливість корекції психоемоційної та гармонізації міжособистісної сфер як важливих компонентів психологічної допомоги, спрямованих на покращення якості життя онкохворих [101-103]. Окрім клінічно окреслених розладів психічного здоров’я, у пацієнтів із онкологічною патологією реєструють широкий спектр різних форм психологічної дезадаптації. Варто відзначити, що на термінальній стадії захворювання (через втрату хворими фізичного здоров’я та здатності до самообслуговування) значення родинних стосунків дуже зростає [104, 105]. Емоційного перевантаження у разі надання медичної допомоги онкохворим зазнає й медичний персонал, який обов’язково залучений у надто складну психологічну ситуацію. Саме хронічний перебіг та прогресування онкологічного захворювання роблять особливо важливим вплив усіх дотичних осіб до лікування на якість життя хворих, а саме підвищення їхнього фізичного та психологічного благополуччя.
Згідно з рекомендаціями секції ВООЗ, у разі оцінки якості життя необхідно враховувати наступні складові: 1) фізичний стан; 2) психологічний стан; 3) ступінь самостійності; 4) громадська активність; 5) навколишнє середовище; 6) духовність.
В дослідженні Мєрліч [85] у переважної більшості пацієнтів із онкопатологією, які перенесли оперативне втручання, визначено тривожний, іпохондричний, меланхолічний, неврастенічний, апатичний та сенситивний типи ставлення до хвороби. Визначено схильність онкохворих до оцінки себе як недостатньо сильних, залежних від обставин, недостатньо активних. Ракове захворювання хворими оцінюється як непривабливе, страшне, але при цьому сильне, незалежне та активне, водночас здоров’я розглядається як позитивне, незалежне й стійке, активне. Особливостями емоційного реагування хворих на рак є завищені оцінки потужності онкопатології та занижені висновки щодо власних сил, що призводить до розуміння безнадійності свого подальшого життя.
У доступній літературі є окремі повідомлення щодо негативного зв’язку КРР [106-108] та ММ [109, 110] з функціональними компонентами якості життя або ж можливостей її корекції, проте дані про вплив нефропатії в умовах зазначеної онкопатології на якість життя стосується лише пацієнтів із мієломною хворобою і на сьогодні такі дослідження поодинокі [111, 112].
Отже, проведений системний аналіз даних літератури вказує на необхідність більш частого використання методики оцінки якості життя, особливо для аналізу віддалених результатів лікування, порівняльної характеристики різних схем терапії, проведення реабілітаційних заходів та активного залучення в лікувальний процес медичних сестер [113-116].

РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Дизайн дослідження та характеристика обстежених хворих

Робота виконана на базі обласного комунального некомерційного підприємства «Буковинський Клінічний Онкологічний Центр» (генеральний директор – Малишевський І.О., медичний директор з медсестринства – Іванчук Г.Г.) та проходило у 2 етапи. На першому етапі проводилося спостереження за психологічним станом онкологічних хворих та його динамікою в процесі лікування з наступним якісним аналізом отриманих результатів. Мета другого етапу полягала у встановленні факторів психологічної дезадаптації та оцінці психічного дистресу, якості життя пацієнтів. На першому етапі у дослідження включено – 136, на другому – 67 пацієнтів із онкопатологією (КРР та ММ, ускладнених/неускладнених нефропатіями).
Під час виконання дослідження дотримано правила безпеки пацієнтів, збережено їх права та канони людської гідності, а також морально-етичні норми, які відповідають основним положенням GSP (1996 р.), конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (1997 р.), Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участі людини (1964-2008 рр.) і наказу МОЗ України № 690 від 23.09.2009 р. зі змінами (2012 р.), етичного кодексу вченого України (2009 р.).
Для участі в дослідженні всі пацієнти з КРР і ММ, які були під спостереженням, надали інформаційну згоду та мали прихильність до адекватної співпраці в процесі дослідження.
Критеріями виключення з дослідження вважалися вік <18 років, некурабельний злоякісний процес, рівень гемоглобіну менше ніж 70 г/л, серцева недостатність IIБ та III стадій, психічні розлади, відсутність згоди на участь у дослідженні.
Для формування груп онкохворих обрано описовий тип дослідження з поперечним зрізом. Показовість вибірки досягалася шляхом випадкового відбору пацієнтів.
Матеріалом дослідження слугували дані медичної документації (амбулаторних карт, медичних карт стаціонарного хворого, журналів виконаних оперативних втручань), зібраних у процесі обстеження, лікування та динамічного спостереження пацієнтів із урахуванням практичних рекомендацій Європейської асоціації медичних онкологів (ESMO) і міжнародних практичних рекомендацій (NCCN) останнього перегляду. Клінічна характеристика пацієнтів базувалася на даних, взятих із медичних карт стаціонарного хворого. Всього проаналізовано 67 медичних карт.
Хворі були розподілені на групи відповідно до нозології: 1-ша група (ГI) включала пацієнтів із КРР та нефропатіями (n=22), 2-га група (ГII) – пацієнтів із КРР (n=27), 3-тя група (ГIII) – пацієнтів із ММ та нефропатіями (n=11) та 4-та (ГIV) – пацієнтів із ММ (n=7).
Детальна соціально-демографічна та клінічна характеристика обстежених хворих наведена у розділі 3 магістерської роботи.

2.2 Методи дослідження

На догоспітальному етапі всі пацієнти були досліддені згідно з клінічними протоколами щодо лікування КРР та ММ з використанням методів фізикального та лабораторного обстеження, ректороманоскопії, колоноскопії та іригографії, фіброезофагогастродуоденоскопії, магнітно-резонансної томографії органів малого тазу, ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, комп’ютерної томографії органів грудної клітки і черевної порожнини, органів малого тазу, трепан-біопсії пухлини з гістопатологічним дослідженням, морфологічної верифікації мієломної хвороби (дослідження мієлограми) та виявленні парапротеїнів у сироватці крові та сечі.
Стадія пухлинного процесу визначалась за міжнародною класифікацією TNM (редакція 7). Статус «N» встановлювався за даними об’єктивного обстеження та комп’ютерної томографії.
Застосовували метод анкетування з використанням:
•	 Опитувальника хворого про стан здоров’я (PHQ-9 – Patient Health Questionnaire) [117] та oпитувальник щодо ґенералізованого тривожного розладу (GAD-7 – generalized anxiety disorder) [118]. Обидві шкали пропонують учасникам вказати, як часто кожен із симптомів їх турбував протягом останніх двох тижнів, використовуючи чотирибальну шкалу діапазоном від 0 (зовсім ні) до 3 (майже щодня). Варіабельність балів для тривоги та вираження симптомів депресії в результатах як GAD-7, так і   PHQ-9 складають: мінімальні симптоми (0-4), легкі (5-9), помірні (10-15) і тяжкі (15+) симптоми. Бал ≥10 є інформативним у значенні тривожно-депресивних розладів із чутливістю та специфічністю 83 %.
•	 Госпітальної шкали тривоги і депресії (The Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). Шкала передбачає встановлення та оцінює тяжкість депресії і тривоги в умовах загальної медичної практики. Переваги даного анкетування полягають у простоті застосування і аналізу результатів, що дозволяє рекомендувати її до рутинного застосування у соматичній практиці для первинного виявлення тривоги і депресії у пацієнтів. HADS нараховує  14 пунктів, кожному з яких відповідає 4 варіанти відповідей, що віддзеркалюють рівень наростання відповідної        симптоматики [119].
•	 Опитувальника SF-36 (The Short Form-36) для оцінки якості життя [120]. Анкета дозволяє визначити загальний рівень благополуччя і ступінь задоволеності тими сторонами життєдіяльності особи, на які впливає стан здоров’я. Модель, яка є основою конструкції шкал і сумарних вимірювань опитувальника SF-36, має три градації: І рівень – 36 питань; ІІ рівень – 8 шкал, сформованих з 2-10 питань; ІІІ рівень – 2 сумарних вимірювання, якими об’єднуються шкали (рис. 2.1).

Рисунок 2.1 – Модель опитувальника SF-36

Методика дослідження якості життя є багатокомпонентною та включає в програму напрацювання протоколу дослідження, вибір інструменту оцінювання, обстеження пацієнтів, збір даних, формування бази даних, аналіз рівня шкал даних, статистичну обробку, аналіз та інтерпретацію результатів. Варто відзначити, що у разі проведення дослідження якості життя необхідно дотримуватись низки правил, що зазначено в опитувальнику [120].
Методика оцінки якості життя. Вивчення параметрів якості життя проводили згідно з протоколом, який відповідає стандартам міжнародної методології досліджень якості життя. Збір даних здійснювали шляхом анкетування пацієнтів.
Аналіз якості життя за опитувальником SF-36 проводили за такими шкалами [120]:
1.	фізичне функціонування (Physical Functioning);
2.	рольове фізичне функціонування (Role Physical);
3.	шкала болю (Bodily Pain);
4.	загальний стан здоров’я (General Health);
5.	шкала життєспроможності (Vitality);
6.	шкала соціального функціонування (Social Functioning);
7.	рольове емоційне функціонування (Role Emotional);
8.	психологічне здоров’я (Mental Health).
Для всіх шкал при повній відсутності обмежень або розладів здоров’я максимальне значення дорівнювало 100. Вищі показники кожної шкали вказували на кращу якість життя за зазначеним критерієм. Перед обрахунком показників 8 шкал проводилося перекодування відповідей (процедура перерахунку необроблених балів опитувальника в бали якості життя), згодом для отримання значень кожної шкали підсумовувалися перекодовані відповіді відповідно до способу.
Трансформована шкала [∑-Min]        100
[Max - Min]
де ∑ – сума показників шкали;
Мin – мінімальне достовірне значення шкали; 
Мах – максимальне достовірне значення шкали.
У подальшому розраховувалися середні значення і стандартні відхилення для кожної шкали.
Опитувальник якості життя Європейської організації з дослідження та лікування раку (EORTC QLQ-C30 – European Organization forthe Research and Treatment of Cancer – Quality of Life Questionnary-Core 30) складається з          9 основних шкал: 5 функціональних шкал, які віддзеркалюють фізичний стан, рольове, пізнавальне, емоційне, соціальне функціонування; 3 симптоматичні шкали, які включають втому, біль, нудоту і блювання; шкалу загального стану здоров’я та ступеня якості життя.
Розрахунки проведено згідно з методикою EORTC QLQ-C30 Scoring Manual [121]. Проведено аналіз трьох основних параметрів, а саме функціональнальної шкали (FS), шкали симптомів (SS) та якості життя (QoL).
Насамперед, для кожного показника розраховано оцінку середнього балу (Raw Score – RS), який наведено у форматі (М±SD). Зважаючи на структуру опитувальника, питання мають 4 або 7-ми бальну шкалу, відтак розробниками було запропоновано уніфікований підхід шляхом використання 100-бальної шкали для кожного з показників. Отже, значення функціональної шкали за 100 балами визначалось за формулою:                     FS = 1-(RS-1)/range) *100,
де RS– середній бал шкали, range – діапазон шкали, який вираховується за різницею між можливим максимальним та мінімальним значеннями шкали.
Водночас шкала симптомів (SS) та якість життя (QoL) за 100 балами визначались за формулою: SS = (RS-1)/range) *100,
де RS – середній бал шкали, range – діапазон шкали, який вираховується за різницею між можливим максимальним та мінімальним значеннями шкали.
Інтерпретація отриманих результатів здійснювалась згідно з традиційним підходом: високий рівень функціональної шкали вказував на високий (здоровий) рівень функціонування за даним показником.
Подібним чином, високий рівень шкали якості життя вказував на високу якість життя, однак високий рівень шкали симптомів свідчив про високий рівень існування даної проблеми чи ознаки. Для шкал, які формуються з 2-х та більше запитань, розраховувався &Кронбаха як показник узгодженості шкали.

2.3 Статистична обробка отриманих даних

Для статистичного аналізу даних використовували пакет прикладних програм statistica® Version 10.0 компанії «StatSoft, Inc.» (CША) з використанням способів непараметричного та параметричного аналізів.
Перевірка закону розподілу кількісних даних проводилась за критерієм Шапіро-Уїлка. При нормальному розподілі варіаційного ряду параметри центральної тенденції оцінювали за допомогою середньої арифметичної величини (М), її стандартної похибки (m) та стандартного відхилення (SD), меж 95% довірчого інтервалу (95% CI); при ненормальному розподілі розраховували медіану (Ме) та інтерквартильний розмах (LQ - HQ).
Для порівняння кількісних показників у двох незалежних групах у разі нормального розподілу застосовували t-критерій Ст’юдента, у разі ненормального розподілу – U-критерій Манна-Уїтні. При множинних порівняннях декількох груп використовували поправку Бонфероні. Використовували χ2-критерій Пірсона та двобічний точний критерій Фішера для порівняння якісних показників. Статистично вірогідними вважали відмінності при p<0,05.

РОЗДІЛ 3
СОЦІАЛЬНО-ДЕМОГРАФІЧНІ ТА КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХВОРИХ НА КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК ТА МНОЖИННУ МІЄЛОМУ, УСКЛАДНЕНИХ НЕФРОПАТІЯМИ

Згідно з оцінками міжнародних експертів, з приблизно 150 000 осіб, що вмирають у світі щоденно, близько 2/3, тобто близько 100 000 людей гинуть від хвороб, пов’язаних із старінням популяції, насамперед, серцево-судинної та онкологічної патології. В ієрархії причин смерті населення України перші позиції займають хвороби системи кровообігу (63 %) та злоякісні новоутворення (11,8 %). Щорічно в Україні помирає близько 800 000 людей, з них до 90 000 – від онкозахворювань, причому за прогностичними розрахунками відбудеться подальше збільшення захворюваності та смертності від раку. Важливим є дослідження соціально-демографічних показників серед хворих на КРР та ММ.
Серед обстежених хворих на онкопатологію переважали жінки (53,7 %), у т.ч. з КРР та ММ в асоціації з нефропатією (табл. 3.1). Вік хворих варіював від 30 до 70 років, середній вік (M±SD) становив (66,2±13,9) років, із них старше 60 років (77,6 %.). Віковий склад обстежених пацієнтів представлений у таблиці 3.2.
Таблиця 3.1
Розподіл обстежених пацієнтів за статтю
Групи	Стать	
	Чоловіки (n=31)	Жінки (n=36)	
	n	%	n	%	
ГI (n=22)	10	45,4	12	54,5	
ГII (n=27)	13	48,2	14	51,8	
ГIII (n=11)	5	45,4	6	54,5	
ГIV (n=7)	3	42,8	4	57,2	
Таблиця 3.2
Віковий склад обстежених пацієнтів
Вік, роки	Групи	
	ГI (n=22)	ГII (n=27)	ГIII (n=11)	ГIV (n=7)	
18-25	-	-	-	-	
26-30	1	-	1	-	
31-35	-	1	-	-	
36-40	-	-	1	-	
41-45	1	1	-	1	
46-50	2	1	1	-	
51-55	3	2	1	1	
56-60	4	3	1	1	
61-65	5	9	3	2	
66-70	6	10	3	2	
Різниця між групами спостереження щодо вікового складу спостерігалася в розрізі 51-60 років та 61-70 років (табл. 3.3).
Таблиця 3.3
Достовірність відмінностей між групами спостереження залежно від віку і статті
Показник	Разом	Групи дослідження	р
 	
		ГI (n=22)	ГII (n=27)	ГIII (n=11)	ГIV (n=7)		
Вік, роки:
до 40	4	1	1	2		2=1,66;
р=0,932	
41–50	7	3	2	1	1		
51–60	16	7	5	2	2		
61–70	40	11	19	6	4		
Середній, 
M±SD	66,2±
13,9	60,8±
9,6	62,7±
4,1	64,1±
11,7	67,9±
19,9	t=0,24;
р=0,877	
Стать:
- чоловіча
- жіноча	
31
36	
10
12	
13
14	
5
6	
3
4	2=0,95;
 р=0,354	
Нами проаналізовано також розподіл пацієнтів, які були під спостереженням, за місцем проживання (табл. 3.4).

Таблиця 3.4
Розподіл пацієнтів за місцем проживання
Місце проживання	Групи	
	ГI 
(n=22)	ГII 
(n=27)	ГIII (
n=11)	ГIV
 (n=7)	
м. Чернівці	13	17	6	3	
Чернівецька область	9	10	5	4	

Серед обстежених осіб із КРР переважали хворі з неопластичними ураженнями (аденокарциномою) дистальних відділів товстої кишки ІIb-IIIb ступеня (рис. 3.1).
За локалізацією пухлин із 49 хворих на КРР, що спостерігались, у 16     (32,6 %) пацієнтів новоутворення було у нижньоампулярному, у 12 (24,5 %) у середньоампулярному та у 14 (28,5 %) у верхньоампулярному відділі прямої кишки.
Ректосигмоїдна локалізація раку була у 7 (14,2 %) хворих, причому більша частина злоякісніх новоутворень була розташована у верхньоампулярному відділі прямої кишки.
Питома вага ММ становить 1 % від усіх злоякісних захворювань та 10 % – у структурі гемобластозів. Cтандартизований показник складає 1,1 випадка на 100 000 населення.
Вік хворих варіював від 30 до 70 років, середній вік (M±SD) становив (66,2±13,9) років, із них старше 60 років (77,6 %).
Захворюваність чоловічого та жіночого населення суттєво не відрізнялась. Більшість випадків захворювання на мієломну хворобу припадає на людей, віком понад 60 років.

Рис. 3.1 – Розподіл обстежених пацієнтів за стадією КРР

У нашому дослідженні під спостереженням знаходилося 18 пацієнтів різного віку із ММ. На рис. 3.2 представлено розподіл пацієнтів із мієломною хворобою залежно від стадії онкопатології. Переважна частка пацієнтів   (72,2 %) мали II стадію.

Рис. 3.2 – Розподіл пацієнтів із ММ залежно від стадії онкопатології

Тісний зв’язок ураження нирок зі злоякісними пухлинами відомий досить давно й донині, враховуючи широку поширеність онкологічної патології, вивчення якого є однією з найактуальніших проблем медицини.
З одного боку, значна частина онкохворих має поєднані з основним захворюванням нефропатії, зумовлені як прямим, так і опосередкованим впливом ракового захворювання, а також розвитком низки неспецифічних реакцій. З іншого боку, доведено підвищений ризик розвитку злоякісних пухлин у пацієнтів із вже існуючою хронічною хворобою нирок.
Розподіл пацієнтів із КРР за стадією залежно від наявності нефропатії представлений на рис. 3.3.
Найчастіше нефропатії реєструвалися у пацієнтів із IV (100 %) та IIIb (36,3 %) стадіями КРР.

Рис. 3.3 – Розподіл пацієнтів із КРР за стадією залежно від наявності нефропатії

Найвища частка пацієнтів із ММ, поєднану з нефропатіями, реєструвалась при II стадії мієломної хвороби (72,2 %).

Рис. 3.4 – Розподіл хворих на ММ залежно від  стадії та наявності нефропатії

Структура нефропатій в обстежених пацієнтів із КРР та ММ представлена в таблиці 3.5.

Таблиця 3.5
Частота та структура нефропатій у пацієнтів із КРР та ММ
Нефропатії	Хворі на КРР	Хворі на ММ	
Нефротичний синдром	12	-	
Синдром лізису пухлини	1	-	
Паранеопластичні гломерулопатії:
швидкопрогресуючий гломерулонефрит
мембранозна нефропатія
Ig-А нефропатія	
1
5	
1
1
1	
«Мієломна нирка»	-	3	
Синдром Фанконі	-	2	
Синдром неадекватної секреції антидіуретнчного гормону	1	5	
Гіперкальціємія	2	3	
У хворих на ММ частіше траплялися нефропатії у вигляді гломерулопатій, «мієломної нирки» та гіперкальціємії (по 27,3 %).
Більше половини (54,5 %) хворих на КРР мали нефротичний синдром, у 27,2 % цих пацієнтів діагностували гломерулопатії. Структура та частота клінічних симптомів у хворих на КРР представлена в таблиці 3.6.

Таблиця 3.6
Частота клінічних симптомів у пацієнтів із КРР
Симптоми	Хворі на КРР з нефропатіями	Хворі на КРР без нефропатій	
Біль у кістках	1	-	
Обмеження рухів	-	-	
Виражена загальна слабкість	22	20	
Порушення функції нирок	27	-	
Кровоточивість слизових оболонок	-	-	
Задишка	5	-	
Сонливість	3	3	
Нудота і блювання	9	3	
Закрепи	4	1	
Ознаки зневоднення	8	1	
Набряки	19	-	
Артеріальна гіпертензія	20	2	
Запаморочення	4	2	
Біль у животі	25	20	
Кишкова кровотеча	27	22	
Втрата маси тіла	17	12	
Анемія	9	6	
Підвищений рівень ШОЕ	12	11	
Поліурія	9	1	
Провідними клінічними симптомами у хворих на КРР були: кишкові кровотечі (100 %), біль у животі (93,8 %), виражена загальна слабкість            (81,6 %). У пацієнтів із КРР із нефропатією до основних симптомів додавались порушення функції нирок (100 %), підвищений артеріальний тиск (74,0 %), набряки (70,3 %). Клініка ММ була різноманітною (табл. 3.7).
Таблиця 3.7
Частота клінічних симптомів у пацієнтів із ММ
Симптоми	Хворі на ММ з нефропатіями	Хворі на ММ без нефропатій	
Біль у кістках	11	7	
Обмеження рухів	10	7	
Виражена загальна слабкість	10	6	
Порушення функції нирок	11	-	
Кровоточивість слизових оболонок	2	-	
Задишка	5	-	
Сонливість	3	3	
Нудота і блювання	7	3	
Закрепи	4	1	
Ознаки зневоднення	7	-	
Набряки	2	-	
Артеріальна гіпертензія	2	-	
Запаморочення	4	2	
Біль у животі	1	-	
Кишкова кровотеча	-	-	
Втрата маси тіла	3	2	
Анемія	9	6	
Підвищений рівень ШОЕ	9	6	
Поліурія	9	1	
Основні клінічні симптоми включали: біль у кістках (100 %), обмеження рухів (94,4 %), виражена загальна слабкість (88,8 %).
У хворих на мієломну хворобу з нефропатією до основних симптомів додавалися ще поліурія (81,8 %), нудота та блювання (63,6 %), ознаки зневоднення (63,6 %), запаморочення (36,3 %).
Головний механізм, який запускає злоякісний процес – це порушення росту та поділу клітин. Вони починають неконтрольовано зростати й розмножуватися, можуть мігрувати, поширюючись на сусідні тканини та структури, а згодом перероджуються в атипові (злоякісні).
Загалом причинами виникнення онкологічних хвороб є:
•	спадкова схильність;
•	віруси, що провокують зміни в клітинних ДНК – вірус папіломи людини, герпес, гепатити С та В;
•	професійна шкідливість, пов’язана з впливом канцерогенів – важких металів, ароматичних вуглеводнів, альдегідів, радіації тощо;
•	несприятлива екологічна ситуація – загазованість повітря, небезпечні домішки у воді тощо;
•	тривала дія ультрафіолету – наприклад, коли людина часто засмагає на сонці або в солярії, робить прогрівання ультрафіолетовою лампою;
•	гормональний дисбаланс в організмі;
•	неправильне харчування – багато фастфуду, консервованих та ароматизованих продуктів, трансжирів та інших шкідливих компонентів у раціоні;
•	хронічний стрес;
•	куріння та зловживання алкоголем.
З метою встановлення ймовірних факторів ризику розвитку ККР та ММ у обстежених осіб проведено аналіз анамнестичних даних, отриманих із медичних карт і при опитуванні пацієнтів. Результати проведеного дослідження представлені у таблиці 3.8.

Таблиця 3.8
Ймовірні фактори ризику ККР у обстежених пацієнтів залежно від статі
Фактори	Чоловіки	Жінки	χ2	ОR
(95% СІ)	RR
(95% СІ)	
1	2	3	4	5	6	
Вік >50 років	18	20	0,85	0,51
(0,09-2,65)	0,50
(0,12-1,67)	
Вживання алкоголю	23	6	8,08*	3,50
(1,23-6,53)	2,05
(1,11-5,13)	
Тютюнокуріння	20	1	10,35*	3,65
(1,11-12,2)	2,19
(1,08-
7,1)	
Гіподинамія	13	24	20,99**	0,12
(0,04-2,11)	0,20
(0,02-1,86)	
Надлишкова маса тіла	15	23	13,69**	0,23
(0,02-1,23)	0,40
(0,06-2,56)	
Цукровий діабет 2 типу	5	2	0,02	0,98
(0,31-2,20)	1,0
(0,21-2,07)	
Сімейний аденоматозний поліпоз	3	1	0,5	1,39
(0,65-3,23)	1,27
(0,91-3,12)	
Поліпоз товстого кишечника	9	1	8,2*	3,36
(1,81-14,5)	2,27
(1,22-10,7)	
Виразковий коліт	5	3	1,03	0,57
(0,08-3,21)	0,92
(0,09-2,12)	
Хвороба Крона	3	1	1,03	1,75
(0,70-3,12)	1,61
(0,82-2,23)	
Продовження таблиці 3.8
1	2	3	4	5	6	
Множинні аномаліями сполучної тканини:
остеоми черепа
атероми
дермоїдні кісти
фіброми	

2
2
-	

3
1
3	0,2	0,53
(0,05-3,33)	0,54
(0,08-3,42)	
Наявність в анамнезі КРР у родичів 	11	2	8,90*	0,31
(0,05-2,11)	0,46
(0,07-1,98)	
Рак молочної залози та/або жіночих статевих органів	-	6	9,64**	0,30
(0,04-3,12)	0,59
(0,06-2,87)	
Примітка. У всіх випадках, коли χ2 був більше 3,84, значення RR рахувалось статистично вірогідним.

До немодифікуючих факторів ризику розвитку КРР відносять: вік, стать, запальні захворювання кишечника (виразковий коліт, неспецифічний вмразковий коліт), обтяжений сімейний анамнез (випадки колоректального раку або аденоматозних поліпів в родині), успадкованi синдроми (синдром Турко, синдром Пейтца-Егерса, асоційований із геном MUTYH полiпоз), расовi та етнiчнi чинники, цукровий дiабет 2 типу. До модифікуючих факторів ризику розвитку КРР відносять: певнi типи дiєтичного харчування, гiподинамiя, ожирiння, тютюнокуріння та зловживання алкоголем.
Як показано в таблиці 3.8, у жінок частіше ймовірним чинником був перенесений рак молочної залози та/або жіночих статевих органів (χ2=9,64, p<0,05), гіподинамія (χ2=20,99, p<0,05), ожиріння (χ2=13,69, p<0,01). У чоловіків, хворих на злоякісні новотворення кишечника, частіше в якості ймовірного чинника виступали вживання алкоголю (χ2=8,08, p<0,01), тютюнокуріння (χ2=10,35, p<0,01), КРР у родичів (χ2=8,90, p<0,01), поліпоз товстого кишечника (χ2=8,5, p<0,01).
До ймовірних чинників розвитку мієломної хвороби відносять: ґенетичний фактор (якщо ММ чи будь-яка інша патологія клітин крові діагностувалась у родичів, то ймовірність розвитку хвороби у пацієнта зростає), вік (мієлома частіше діагностується у людей середнього та похилого віку), стать (переважають чоловіки), вплив токсичних речовин та іонізуючого опромінення.
Наше дослідження встановило наступні ймовірні чинники розвитку ММ як у чоловіків, так і у жінок (табл. 3.9): генетичні (p<0,01), ожиріння (ожиріння (p<0,01), вплив токсичних речовин (p<0,01).
Таблиця 3.9
Ймовірні фактори ризику ММ у обстежених пацієнтів залежно від статі
Фактори	Чоловіки	Жінки	χ2	ОR
(95% СІ)	RR
(95% СІ)	
Патологія клітин крові у родичів	3	4	1,2	1,39
(0,65-3,23)	1,27
(0,91-3,12)	
Ожиріння	2	3	0,7	0,78
(0,15-2,06)	0,82
(0,11-1,13)	
Вплив токсичних речовин	7	3	11,69*	3,31
(1,6-1,69)	1,91
(0,69-6,79	
Часті вірусні інфекції	2	1	0,5	0,77
(0,15-2,11)	0,80
(0,12-1,56)	
Тютюнокуріння	3	1	0,9	0,89
(0,13-2,54)	0,97
(0,19-1,44)	
Примітка. У всіх випадках, коли χ2 був більше 3,84, значення RR рахувалось статистично вірогідним.

Таким чином, згідно з результатами проведеного дослідження визначено, що серед обстежених пацієнтів з онкопатологією переважали жінки (53,7 %), у т.ч. із КРР та ММ в асоціації з нефропатією. Середній вік склав (66,2±13,9) років, із них 77,6 % у віці старше 60 років. Вірогідна різниця між групами спостереження щодо вікового складу спостерігалася в розрізі 51-60 років та 61-70 років. У пацієнтів із КРР, частіше (32,6 %) реєструвалась нижньоампулярна локалізація пухлини, переважали IIb та IIIa стадії (61,2 %). Переважна частка обстежених пацієнтів (72,2 %) мали II стадію ММ.
КРР, асоційований із нефропатіями, встановлено у 44,8 % випадків, найчастіше у пацієнтів із IV (100 %) та IIIb (36,3 %) стадіями КРР. У 61,1 % хворих на ММ реєструвалися нефропатії, найвища частка (72,2 %) при II стадії ММ.
У хворих на ММ частіше виявлялися нефропатії у вигляді гломерулопатій, «мієломної нирки» та гіперкальціємії (по 27,3 %). Більше половини (54,5 %) хворих на КРР мали нефротичний синдром, у 27,2 % цих пацієнтів траплялися гломерулопатії.
Провідними клінічними симптомами у хворих на КРР були: кишкові кровотечі (100 %), біль у животі (93,8 %), виражена загальна слабкість           (81,6 %). У пацієнтів із КРР та нефропатією до основних симптомів додавалися порушення функції нирок (100 %), підвищений кров’яний тиск (74 %), набряки (70,3 %).
Основні клінічні симптоми у пацієнтів із ММ включали: біль у кістках (100 %), обмеження рухів (94,4 %), виражена загальна слабкість (88,8 %). У хворих на ММ з нефропатією, до основних симптомів додавалися ще поліурія (81,8 %), нудота та блювання, ознаки зневоднення (63,6 %), запаморочення (36,3%).
У жінок, хворих на КРР, частіше ймовірним чинником був перенесений рак молочної залози та/або жіночих статевих органів (χ2=9,64, p<0,05), гіподинамія (χ2=20,99, p<0,05), ожиріння (χ2=13,69, p<0,01). У чоловіків, хворих на злоякісні новоутворення кишечника, частіше в якості ймовірного чинника були вживання алкоголю (χ2=8,08, p<0,01), тютюнокуріння (χ2=10,35, p<0,01), КРР у родичів (χ 2=8,90, p<0,01), поліпоз товстого кишечника (χ2=8,5, p<0,01).
Ймовірними чинниками розвитку ММ як у чоловіків, так і у жінок були генетичні фактори (p<0,01), ожиріння (p<0,01) та вплив токсичних речовин (p<0,01).

РОЗДІЛ 4
ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ХВОРИХ НА КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК ТА МНОЖИННУ МІЄЛОМУ, ПОЄДНАНИХ З НЕФРОПАТІЯМИ

Онкологічні захворювання складають вагому медичну, психологічну та соціальну проблему. В Україні реєструється вищий рівень захворюваності щодо онкології порівняно зі світовими стандартами.
На якість життя онкологічних пацієнтів, які не піддаються лікуванню, впливають фізичні та психологічні фактори, наявність емоційної підтримки. Найбільш поширеними психопатологічними синдромами у паліативних пацієнтів є тривога та депресія.
На етапі підтримуючого лікування вкрай важливим є нормалізація фізичного стану та полегшення больового синдрому. Приведення рівня фізичного дискомфорту до прийнятного для пацієнта рівня виступає як важливий компонент паліативної допомоги.
Онкопатологія викликає істотні порушення у фізичному та психічному статусі хворих, може призводити до часткової або ж повної втрати працездатності внаслідок прогредієнтного перебігу.
Наразі загальноприйнятим стандартом ефективного лікування КРР є комбінований та комплексний методи, що поєднують застосування хірургічної, медикаментозної та променевої терапії. Пріоритетними завданнями хірургічного лікування КРР є радикальне видалення пухлини, розшарування лімфатичного колектора із зон метастазування та досягнення максимальних функціональних наслідків.
Протипухлинна терапія ММ має потужний арсенал боротьби з хворобою. Однак хронічний перебіг та прогресування хвороби, характерні для онкологічних захворювань, роблять особливо важливим вплив оточуючих на якість життя зазначеної категорії хворих – підвищення їхнього фізичного та психологічного благополуччя.
4.1 Порівняльний аналіз якості життя у пацієнтів із колоректальним раком та множинною мієломою, які відрізняються наявністю нефропатії

Добре відомо, що у пацієнтів з онкологічними захворюваннями знижена якість життя, причому найбільше ушкоджуються фізичне та психічне здоров’я. Погіршення соматичної гармонії зумовлене наявністю онкологічної патології з характерною кожній конкретній нозології клінічною симптоматикою.
Із 67 пацієнтів, які були досліджені за допомогою опитувальника PHQ-2, у 66 (98,5 %) встановлено показання до подальшого анкетування за опитувальником PHQ-9. Можливі оцінки за PHQ-9 знаходяться в межах від   0 до 27 балів, а за GAD-7 – від 0 до 21, і вищі оцінки вказують на тяжчий рівень депресії та тривоги. У цьому дослідженні 10 балів були прийняті як межові, оскільки оцінки за шкалою 10 або більше балів потребують визначення ймовірного діагностичного статусу.
Загалом загальна поширеність симптомів тривоги становила 89,5 % (95% ДІ 58,3-96,5), тоді як загальна поширеність симптомів депресії – 56,7 % (95% ДІ 41,4-65,8).
Пацієнти з КРР в поєднанні з нефропатіями мали вищі шанси на симптоми тривоги (ВШ 1,2; 95% ДІ 1,1-3,6) та симптоми депресії (ВШ 1,3; 95% ДІ 1,1-1,7), ніж пацієнти з КРР без нефропатій.
Як показано в таблицях 4.1 та 4.2, були встановлені розбіжності в тяжкості тривоги та депресії при різних онкопатологіях (ГI: p<0,01;            ГII: p<0,05; ГIII: p=0,05; ГIV: p<0,01).
Поширеність симптомів тривоги або депресії була вищою у пацієнтів із КРР в поєднанні з нефропатіями, ніж у пацієнтів із КРР без ураження нирок (100 і 81,4 % та 81,8 і 59,2 % відповідно). Варто відзначити, що частота симптомів тривоги та депресії у хворих ГIII становила 90,9 %, тоді як серед хворих ГIV – 85,7 %.
Таблиця 4.1
Частота тривожно-депресивних симптомів і якість сну в пацієнтів із КРР
Ознака	ГI
(n=22)	χ2	р	ГII (n=27)	χ2	р	
Тривога:		13,94	<0,01		11,34	<0,05	
Ні (GAD-7 <10)
Так (GAD-7 ≥10)	-
22			5
22			
Вираженість тривоги:		14,35	<0,01		10,45	<0,05	
Мінімальна
Помірна
Середня
Сильна	6
8
7
1			9
11
2
-			
Депресія
Ні (PHQ-9 <10)
Так (PHQ-9 ≥10)	
5
18			
11
16			
Вираженість депресії		11,65	<0,05		13,56	<0,05	
Мінімальна
Помірна
Середня
Сильна	5
8
5
4			9
8
7
3			
Порушення сну		10,67	<0,05		11,56	<0,05	
Ні (PSQI ≤5)
Так (PSQI ≤5)	3
19		
	6
21		
	
Якість сну:		9,12	<0,05		9,59	<0,05	
Добра
Середня
Погана
Дуже погана	-
9
4
9			-
13
9
5			
Примітка. Тут і в таблиці 4.2. У всіх випадках, коли χ2 був більше 3,84, значення RR рахувалось статистично вірогідними.
Таблиця 4.2
Частота тривожно-депресивних симптомів і якість сну у хворих на ММ
Ознака	ГIII (n=11)	χ2	р	ГIV (n=7)	χ2	р	
Тривога:		11,97	<0,01		12,55	<0,05	
Ні (GAD-7 <10)
Так (GAD-7 ≥10)	1
10			1
6			
Вираженість тривоги:		13,35	<0,01			<0,05	
Мінімальна
Помірна
Середня
Сильна	-
6
4
1			1
2
3
1			
Депресія							
Ні (PHQ-9 <10)
Так (PHQ-9 ≥10)	3
8			2
5			
Вираженість депресії		7,34	<0,05		9,12	<0,05	
Мінімальна
Помірна
Середня
Сильна	-
2
6
3			-
2
5
-			
Порушення сну		13,67	<0,05		11,56	<0,05	
Ні (PSQI ≤5)
Так (PSQI ≤5)	1
10		
	1
6		
	
Якість сну:		8,45	<0,05		9,12	<0,05	
Добра
Середня
Погана
Дуже погана	-
8
2
1			-
2
5
-			

Серед хворих на КРР без нефропатій переважали мінімальні та легкі ступені тривоги (74,1 %) та депресії (62,9 %), тоді як у пацієнтів із КРР та нефропатіями частіше відзначалися середні та тяжкі ступені тривоги та депресії (рис. 4.1).

Рис. 4.1 – Розподіл  пацієнтів ГI та ГII за ступенем тривоги та депресії (%)

Серед пацієнтів, хворих ММ без нефропатій, також переважали мінімальні та легкі ступені тривоги (71,4 %) та депресії (57,1%), тоді як у пацієнтів із мієломною хворобою та ураженням нирок частіше відзначалися середні та тяжкі ступені тривожно-депресивних станів (рис. 4.2).
Варто відзначити, що у всіх пацієнтів із онкозахворюваннями, які були під нашим спостереженням, траплялося порушення сну, у т.ч. тривалості та якості сну. Анкетування показало, що скарги, які зазвичай пред’являють пацієнти із досліджуваною патологією для описання тривожного або депресивного станів, були одними з найпоширеніших.

Рис. 4.2 – Розподіл  пацієнтів ГIII та ГIV за ступенем тривоги та депресії (%)

Так, скарги на тривожність висловлювали (37 [45,7; 49,9]) (57,8 %), пригніченість настрою – (35 [42,5; 66,9]) (54,7 %), плаксивість – (20 [19,9; 42,6]) (31,2 %) обстежених. Швидка втома, яка, згідно з даними деяких авторів, є проявом, що часто асоційований з тривогою та депресією, була найпоширенішою скаргою, її висловлювали (42 [54,0; 77,2]) (65,6 %) респондентів.
Аналіз рівня тривоги і депресії за шкалою HADS у обстежених хворих наведено в таблиці 4.3. Між дослідженими групами за тестом виявлено розбіжності (р<0,001) за середнім рівнем як тривоги, так і депресії, із суттєвим переважанням середніх балів у ГI та ГIII.
Як показано на рис. 4.3, у пацієнтів із КРР середній показник рівня тривоги склав (10,330,90) балів, що досягає рівня клінічно вираженої тривоги, а рівень депресії – (8,990,55) балів, що знаходиться на верхній межі субклінічно вираженої депресії.
При аналізі показників у різних вікових групах встановлено, що дещо вищі показники спостерігаються у групі віком до 60 років: тривога – (9,871,23) балів, депресія – (8,711,04) балів, хоча істотно не відрізнялись від хворих інших груп.

Таблиця 4.3

Оцінка рівня тривоги і депресії у обстежених груп пацієнтів за шкалою HADS
HADS	ГI
(n=22)	ГII 
(n=27)	ГIII 
(n=11)	ГIV 
(n=7)	
Підшкала А – «тривога» (anxiety)	
Рівень тривоги,
Ме [25%; 75%]	95,4
[87,5-100]	96,2
[86,7-99,5]	90,9
[80,9-94,5]	62,5
[87,1-56,9]	
Розподіл за рівнем тривоги за HADS (%)	
Норма 
(0-7 балів)		4,5	11,1	9,1	25,0	
Субклінічна тривога 
(8-10 балів)	68,2	66,7	54,5	62,5	
Клінічна тривога (>11 балів)	27,3	22,2	36,3	37,5	
Підшкала D – «депресія» (depression):	
Рівень депресії, 
Ме [25%; 75%]	90,9
[67,9-96,4]	88,8
[78,9-90,2]	81,8
[83,7-94,1]	62,5
[59,9-67,9]	
Розподіл за рівнем депресії за HADS (%)	
Норма 
(0-7 балів)		9,1	18,5	9,1	25,0	
Субклінічна депресія 
(8-10 балів)	68,2	62,9	63,6	62,5	
Клінічна депресія
(>11 балів) 	22,7	18,5	27,2	12,5	
	
Рис. 4.3 – Рівні тривоги та депресії в пацієнтів із КРР та ММ

Аналогічна картина спостерігалася й у пацієнтів із ММ: рівень тривоги склав у середньому (10,871,29) балів, рівень депресії – (9,561,44) балів. Найвищий рівень тривоги зареєстровано у хворих віком до 60 років ((11,071,35) балів), рівень депресії – віком після 60 років                ((10,021,88) балів).
Нами проведено дослідження якості життя пацієнтів, які знаходилися під спостереженням, за анкетою оцінки якості життя (SF-36). За допомогою опитувальників ми визначали основні компоненти якості життя: фізичне функціонування, рольове фізичне функціонування (якою мірою фізичні вади обмежують життєдіяльність), біль, загальне здоров’я, життєздатність, соціальне функціонування, рольове, емоційне функціонування (чи впливають емоційні проблеми на обмеження життєдіяльності), психічне здоров’я, сексуальне функціонування, загальну якість життя, ступінь прояву різних симптомів захворювань.
Фізичне функціонування віддзеркалює ступінь фізичної активності, що обмежує виконання фізичних навантажень. Відстежується статистично достовірна різниця між ГI та ГII (р<0,001), а також між ГIII та ГIV (р<0,05)    (табл. 4.4).

Таблиця 4.4
Оцінка якості життя пацієнтів за шкалою SF-36
Показник якості життя
	ГI
(n=22)	ГII 
(n=27)	ГIII 
(n=11)	ГIV 
(n=7)	
Фізичне функціонування 
(PF), М±m	59,1±5,3	62,9±7,7	64,7±7,1	66,8±5,9	
Рольове фізичне функціонування (RP), М±m	66,2±4,6	69,4±6,3	71,5±8,2	77,8±7,3	
Інтенсивність болю (BP), М±m	53,9±4,1	55,8±5,9	56,6±4,3	59,3±5,7	
Загальне здоров’я (GH), М±m	18,9±1,3	20,6±3,8	19,3±5,5	27,8±5,1	
Життєздатність 
(VT), М±m	29,8±2,9	34,6±4,3	32,4±6,7	35,7±4,9	
Соціальне функціонування 
(SF), М±m	63,8±5,7	66,7±8,5	64,8±5,3	70,8±9,3	
Рольове емоційне функціонування 
(RE), М±m	68,7±10,8	71,8±11,7	70,1±7,3	77,9±10,1	
Психологічне здоров’я 
(MH), М±m	37,9±5,3	39,5±5,3	38,8±5,3	40,7±5,3	
Згідно з даними анкетування, у субшкалі «Рольове функціонування» серед хворих на онкопатологію найгірші показники встановлено у пацієнтів із ММ та нефропатіями, що становлять 52,2 бали за 100-бальною шкалою    (табл. 4.5). Певною мірою кращі результати отримано у пацієнтів із ММ без нефропатій (середній бал дорівнює 56,9). У пацієнтів із КРР та нефропатіями результат у субшкалі «Рольове функціонування» вищий – 60,7 балів. Серед обстежених найкращі показники визначаються в осіб із КРР.
Варто відзначити, що в зазначеній позиції шкали QLQ-С30 є запитання про обмеження пацієнта при виконанні своєї роботи, повсякденних справ, у т.ч. обмеження у заняттях хобі чи інших видах дозвілля.
Таблиця 4.5
Дані  субшкали «Рольове функціонування» (RF2) функціональної шкали QLQ-С30 для пацієнтів із КРР та ММ
Нозологія	Бал	& Кронбаха	
КРР	67,8	0,92	
КРР із нефропатіями	60,7	0,88	
ММ	56,9	0,90	
ММ з нефропатіями	52,2	0,86	
Найгірші показники у субшкалі «Фізичне функціонування» зареєстровані  у пацієнтів із ММ та нефропатіями (табл. 4.6).
Таблиця 4.6
Дані субшкали «Фізичне функціонування» (РF2) функціональної шкали QLQ-С30 для пацієнтів із КРР та ММ
Нозологія	Бал	& Кронбаха	
КРР	77,8	0,82	
КРР із нефропатіями	70,7	0,81	
ММ	64,9	0,80	
ММ з нефропатіями	62,6	0,79	
Найгірші показники за даною субшкалою припадають на пацієнтів із ММ, поєднану з нефропатіями (59,6 балів). Кращі показники продемонстровані у хворих на КРР із нефропатіями (66,6 балів).
Як наведено на рис. 4.4, найвищий результат у субшкалі «Емоційне функціонування» серед обстежених пацієнтів встановлено у хворих із КРР без нефропатій – 77,6 балів (QLQ-С30).

Рис. 4.4 – Результати у субшкалі  функціональної шкали «Емоційне функціонування» (QLQ-С30) для пацієнтів із КРР та ММ 

Як представлено в таблиці 4.7, найнижчі показники у субшкалі «Когнітивне функціонування» також характерні для ММ із нефропатіями. Варто відзначити, що більшість хворих на мієломну хворобу, асоційовану з нефропатіями, мали труднощі щодо запам’ятовування, зосередження тощо.
Подібні результати ми отримали й у пацієнтів із ММ без нефропатій. Кращі результати у даній субшкалі у пацієнтів із КРР (78,8 балів).
Цікаво, що у пункті «Когнітивне функціонування» для пацієнтів із КРР та ММ, показник & Кронбаха перебував у діапазоні від 0,77 до 0,78, що вказує на достатню узгодженість відповідей респондентів.

Таблиця 4.7
Результати у субшкалі «Когнітивне функціонування» (СF) функціональної шкали QLQ-С30 для пацієнтів із КРР та ММ
Нозологія	Бал	& Кронбаха	
КРР	78,8	0,81	
КРР із нефропатіями	70,7	0,80	
ММ	54,9	0,77	
ММ з нефропатіями	50,8	0,78	

Субшкала «Соціальне функціонування» об’єднує запитання щодо обмеження та дискомфорт у родинному колі та у спілкуванні з іншими людьми, що пов’язано з фізичним втомою пацієнта чи його терапією. Найнижчі параметри встановлено у пацієнтів із ММ та нефропатіями; середній бал становив 52,4 (рис. 4.5).

Рис. 4.5 – Результати у субшкалі функціональної шкали «Соціальне функціонування» (QLQ-С30) для пацієнтів із КРР та ММ

Вищі показники в даній субшкалі визначались у пацієнтів із ММ без нефропатій. Однак найкращі показники характерні для хворих на КРР без нефропатій. Варто відзначити, що відповіді респондентів були однотипними, про що вказує достатня та висока узгодженість, визначена за методом                  & Кронбаха, та знаходилась у діапазоні 0,79-0,82.
Звертають увагу результати анкетування за субшкалою «Фінансові труднощі» (рис. 4.6), а саме хворих на ММ без нефропатії фінансові труднощі турбують на рівні 51,2 бали, тоді як хворі на КРР демонструють найменший бал і найкращий результат (43,4 бали).

Рис. 4.6 – Результати у субшкалі функціональної шкали «Фінансові труднощі» (QLQ-С30) для пацієнтів із КРР та ММ

Відомо, що якість сну є одним із важливих складових самопочуття хворих та одним із проявів втоми, що негативно впливає на всі інші складові функціонування. Варто відзначити, що на розладу сну та його якість скаржилися всі пацієнти, незалежно від нозологічної форми раку (рис. 4.7).
Результати оцінки анкетування за шкалою симптомів були однотипними – у всіх пацієнтів були низькі показники (рис. 4.8). Зокрема, найгірші дані зареєстровані за пунктом «Втома» (FA), який включає відчуття слабкості, необхідність у відпочинку. Нижчою мірою одержаний показник був для пацієнтів із ММ та нефропатіями.

Рис. 4.7 – Результати у субшкалі «Втома» (QLQ-С30) для пацієнтів                 із КРР та ММ

Згідно з даними опитування субшкали «Задишка» шкали симптомів   QLQ-С30 серед обстежених пацієнтів даний симптом майже не турбував (середній бал склав 18,8).

Рис. 4.8 – Результати у субшкалі «Порушення сну» (QLQ-С30) для пацієнтів із КРР та ММ

Відповіді у пункті «Біль» шкали симптомів QLQ-С30 для хворих, що знаходились під спостереженням, були однотипними. Це один із симптомів, що потребує постійного моніторингу в пацієнтів із раком та ускладнює повсякденну діяльність, адже поєднується із втратою незалежності та обмеженнями руху.

Показник & Кронбаха пункту «Біль» знаходився в межах від 0,77 до 0,87, що вказує на достатню та високу узгодженість відповідей респондентів. Кращі результати встановлено для пацієнтів із ММ (рис. 4.9).

Рис. 4.9 – Результати у субшкалі «Біль» (QLQ-С30) для пацієнтів                    із КРР та ММ 

У субшкалі «Втрата апетиту» шкали симптомів QLQ-С30 найгірший показник спостерігався у пацієнтів із КРР та нефропатіями, який складав  38,2 бали за 100-бальною шкалою. Подібні показники у пацієнтів із ММ та нефропатіями – 37,9 із 100 можливих (рис. 4.10).
Паралельно із зниженням апетиту пацієнтів часто розвивається відраза до їжі, зміна смаку. Так, серед опитаних нами онкологічних хворих у 2/3 були скарги на відразу до споживання їжі, а у 35,5 % осіб – викривлення смаку. Це призводить до зниження харчового статусу, дефіциту енергії та зниження захисних сил організму.
Цікаво, що показник субшкали «Діарея» у хворих на КРР склав           23,8 балів, у хворих на КРР із нефропатіями – 24,9 балів, у хворих на ММ –    21,4 бали та у хворих на ММ із нефропатіями – 25,7 балів.

Рис. 4.10 – Результати у субшкалі «Втрата апетиту» (QLQ-С30) для пацієнтів із КРР та ММ

Субшкала «Закреп» шкали симптомів QLQ-С30 характеризувалася високими показниками у пацієнтів із КРР як з нефропатіями, так і без ураження нирок (рис. 4.11).

Рис. 4.11 – Результати у субшкалі «Закреп» (QLQ-С30) для пацієнтів із КРР та ММ
Меншою мірою цей симптом турбував пацієнтів із ММ (середній бал складає 31,4). Серед усіх субшкал шкали симптомів QLQ-С30 у хворих найвищі показники були у субшкалі «Нудота та блювання». Найвищу кількість балів виявлено у хворих на ММ із нефропатіями – 34,9 балів, найнижчу – у хворих на КРР без нефропатій – 27,7 балів (рис. 4.12).
 	
Рис. 4.12 – Результати у субшкалі «Нудота і блювання» (QLQ-С30) для пацієнтів із КРР та ММ
Нудота та блювання турбують третину хворих на різні нозологічні форми раку, особливо при проведенні променевої та хіміотерапії. Це часто є головною причиною погіршення якості життя онкологічних хворих. Відповіді проанкетованих осіб у субшкалі «Нудота та блювання» шкали симптомів QLQ-С30 були однотипними, причому показник & Кронбаха знаходився в межах від 0,79 до 0,85, що вказує на достатню та високу узгодженість відповідей пацієнтів.
У хворих на мієломну хворобу поряд із інфекційними ускладненнями   (у 66 %), досить поширеними та вираженими були неврологічні порушення, що мали місце як на тлі хвороби, так і при хіміотерапії (у 100 %).
Серед зазначених пацієнтів, 47 % осіб мали геморагічні ускладнення, у 12 % – фіксувались тромбози після курсів терапії. Кореляції специфіки ускладнень, супутньої патології та індексу коморбідності не спостерігалось.
4.2 Показники якості життя хворих на колоректальний рак залежно від методів лікування

На сьогодні покращення виживаності пацієнтів з онкологічною патологією тісно пов’язане із вдосконаленням методів до- та післяопераційної хіміо- та променевої терапії, або ж їх комбінації. Взаємодія лікаря та хворого у концепції якості життя є ключовим фактором.
Нами проведено аналіз показників якості життя хворих на КРР залежно від методів лікування. Результати оцінки функціональних показників у зазначеної категорії пацієнтів неведено в таблиці 4.8.
Застосування комбінованого лікування вплинуло на достовірне покращення фізичного (p<0,05) та емоційного (p<0,05) функціонування, а також загального фізичного стану у хворих на КРР.

Таблиця 4.8 
Зміна показників функціональних симптомів у хворих на КРР за опитувальником EORTC QLQ-C30 залежно від методів лікування (M±m)
Показник	Хірургічне лікування	Хіміотерапія	Променева терапія	Комбінована терапія	
Фізичне функціонування (PF)	60,6±5,8	65,6±8,6	64,6±7,1	75,8±5,2	
Емоційне функціонування (EF)	48,7±4,4	55,7±7,4	56,7±5,9	76,4±6,7	
Загальний фізичний стан (GHS)	51,3±7,5	58,3±4,5	59,3±8,3	73,7±8,7	

Достовірних змін не було встановлено щодо рольового функціонування й соціальної функції в динаміці лікування хворих на КРР; ці показники різнилися лише на 11 і 12,8 % відповідно.
Крім функціональних параметрів, під час дослідження у пацієнтів із КРР оцінювалися такі симптоми, як втома, нудота та/або блювання, біль, порушення сну, апетит (табл. 4.9).

Таблиця 4.9
Зміна симптоматичних показників у хворих на КРР за опитувальником EORTC QLQ-C30 (M±m)
Показник	Хірургічне лікування	Хіміотерапія	Променева терапія	Комбінована терапія	
Втома (FA)	45,7±8,8	47,9±6,7	49,9±8,9	27,9±3,1	
Нудота / блювання (NV)	17,2±5,6	19,2±2,1	21,2±2,1	9,8±2,4	
Біль (PA)	45,3±3,9	48,3±5,7	49,3±5,7	27,3±3,1	
Задишка (DY) 	51,7±5,7	56,7±8,7	59,8±8,3	37,4±3,8	
Безсоння (SL)	40,7±7,1	44,9±7,3	45,9±7,3	23,1±4,3	
Втрата апетиту (AP)	27,2±3,6	29,5±7,2	29,9±9,2	16,5±3,0	
Закреп (CO) 	5,5±2,8	6,5±1,8	6,5±1,8	9,0±3,7	
Діарея (DI) 	4,4±2,1	5,9±2,3	5,9±2,3	6,6±2,9	
Фінансові труднощі (FI)	42,9±3,2	44,9±9,7	44,9±9,7	35,2±2,2	

Згідно з даними, які представлені в таблиці, у групі комбінованого лікування показники симптомів достовірно нижчі, ніж у групах пацієнтів із ізольованою терапією, зокрема, втома (FA, р<0,05), біль (PA, р<0,05), безсоння (DI, р<0,05). За іншими симптомами вірогідних змін виявлено не було, однак спостерігалась позитивна тенденція до їх поліпшення.
Вважають [1], що загальну втому варто розцінювати як один із найважливіших критеріїв, оскільки її наявність суттєво впливає на якість життя. Втома визначається в пацієнтів із злоякісними новоутвореннями надто часто, але точні причини її виникнення досі не відомі. Показано, що цей симптом нерідко співвідноситься із нестійким сном, депресією, болем. Будь-якої кореляційної залежності від стадії захворювання, наявності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах, опромінення, встановлено не було. Втома головним чином залежить від поточного фізичного і психологічного стану, ніж наявності в анамнезі раку. Розлади дихання, безсоння, депресія можуть вплинути на рівень втоми.
Ми також встановили достовірно нижчі показники тривоги (р<0,05) та депресії (р<0,05) у пацієнтів із КРР під впливом комбінованого лікування  (рис. 4.13).

Рис. 4.13 – Показники рівня тривоги та депресії (бали) у хворих на КРР залежно від виду лікування
КТ, комбінована терапія; ХР, хірургічне лікування, ПТ, променева терапія,                        ХТ, хіміотерапія

Узагальнені показники якості життя пацієнтів із КРР залежно від виду лікування представлено в таблиці 4.10. У цілому критерії якості життя обстежених осіб незалежно від виду лікування виявились порушеними та вказують на необхідність приймати їх до уваги як складову успішної терапії онкохворих. Найкращі показники якості життя зареєстровані у разі комбінованого методу лікування КРР.

Таблиця 4.10
Узагальнені показники якості життя пацієнтів із КРР залежно від виду лікування
Шкала	Хірургічне лікування	Хіміотерапія	Променева терапія	Комбінована терапія	
EORTC QLQ-C30	
Функціональна шкала	68,3±0,8	60,4±0,7	61,2±0,6	60,4±0,7	
Шкала симптомів	17,8±0,9	12,9±0,6	11,5±0,8	15,9±0,3	
Статус загального здоров’я	42,3±0,7	45,8±1,2	46,1±1,3	47,9±1,1	

Отже, дослідження якості життя є надійним, інформативним і економічним методом оцінювання здоров’я хворого на різних рівнях. Сучасні досягнення хіміо- і променевого лікування значною мірою збільшили шанси онкологічних хворих на одужання. Проте оцінювання таких критеріїв ефективності проведеної терапії як загальна тривалість життя і безрецидивний період не завжди задовольняє фахівців-онкологів.
Якість життя є одним із основних критеріїв, що визначають загальний стан онкохворих та ефективність лікування. Є нагальна необхідність пошуку нових стратегій до терапії цих захворювань, які б могли б збільшити тривалість безрецидивного періоду й поліпшити якість життя, пришвидшивши механізми відновлення та повернення до адекватного способу життя. Тому для всіх хворих на рак питання покращення якості життя є актуальним.
Тривале та важке соматичне захворювання, госпіталізація, відрив від звичного спілкування, втрата соціального статусу, можливість тяжкого оперативного втручання, загроза смерті руйнують традиційні стереотипи поведінки, набуті протягом усього життя, змінюють систему цінностей і шаблонів, значною мірою перебудовують особистість пацієнта, ставлять його перед проблемою адаптації до нових реалій життя.

4.3 Програма здійснення медсестринського догляду для покращення якості життя хворих на колоректальний рак та множинну мієлому із нефропатіями

Європейський підхід у наданні допомоги онкологічним хворим у сучасних умовах можливий завдяки удосконалення надання медичної допомоги та забезпечення кваліфікованого догляду. За цих умов, особливого значення набуває кваліфікована робота середнього медперсоналу, який перебуває в постійному контакті з пацієнтами і повинен не лише бути емпатичним до них, але й професійно здійснювати догляд з урахуванням усіх потреб. Роль медичної сестри полягає в оцінці фізичного стану хворого, консультуванні та навчанні пацієнта та його рідних і близьких прийомам догляду. Усе це дає можливість покращити якість життя пацієнта.
Всебічне вивчення компонентів якості життя дозволяє встановити рівень якості життя як окремої особи, так і цілих груп, і визначити, за рахунок якого складника він підвищується чи знижується, а також з’ясувати, на який компонент необхідно вплинути, щоб покращити якість життя (скоригувати терапію, надати соціальну підтримку тощо).
Розробка програми здійснення медсестринського догляду базувалася на таких принципах:
1.	Робота у складі мультидисциплінарної команди, яка включає: 
•	лікаря;
•	медичну сестру;
•	соціального працівника;
•	фізичного терапевта;
•	медичного психолога.
2.	Спостереження етапів медсестринського процесу:
•	медсестринське обстеження та визначення стану здоров'я пацієнта;
•	медсестринська діагностика;
•	медсестринське планування;
•	виконання складеного плану догляду;
•	підсумкова оцінка проведеного догляду.
Програма медсестринського догляду.
1. Медсестринське обстеження та визначення стану здоров’я пацієнта.
•	Провести медсестринське суб’єктивне (діалог з пацієнтом, а за потреби – членами його сім’ї) й об’єктивне обстеження різних органів і систем пацієнта (огляд пацієнта: спостереження за виразом обличчя, диханням, положенням у ліжку, визначення температури тіла, артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, частоти дихальних рухів, визначення набряків тощо), та оцінити отримані дані.
•	Задокументувати отриману інформацію і створити базу даних про пацієнта.
2. Медсестринська діагностика (визначити фізіологічні, психологічні, соціальні проблеми пацієнта).
Лише пацієнт може надати справжні дані щодо ступеня задоволення своїх потреб, пов’язаних з симптомами захворювання та його наслідками. Лише медична сестра може врахувати усі ці необхідності, визначити проблеми, оцінити їх, відтак спланувати догляд та належним чином його здійснити, за допомогою анкети встановити основні проблеми пацієнта та сформувати медсестринський діагноз (табл. 4.11).
Таблиця 4.11
Проблеми пацієнта ПІБ, виявлені під час опитування
Проблеми	Примітка	
Я не відчуваю труднощів під час прогулянки		
Я відчуваю невеликі труднощі під час прогулянки		
Я відчуваю помірні труднощі під час прогулянки		
Я відчуваю сильні труднощі під час прогулянки		
Я не в змозі прогулюватись		
Я не відчуваю проблем з тим, щоб помитися та
одягнутися		
Я потребую легких зусиль, щоб помитися та одягнутися		
Я потребую помірних зусиль, щоб помитися та одягнутися		
Я потребую значних зусиль, щоб помитися та одягнутися		
Я не в змозі самостійно помитися та одягнутися		
Я не відчуваю проблем в повсякденній діяльності		
Я відчуваю невеликі проблеми в повсякденній діяльності		
Я відчуваю помірні проблеми в повсякденній діяльності		
Я відчуваю сильні проблеми в повсякденній діяльності		
Я не в змозі займатися повсякденними справами		
Біль та/або дискомфорт		
Я не відчуваю біль та/або дискомфорт  		
Я відчуваю легкий біль та/або дискомфорт 		
Я відчуваю помірний біль та/або дискомфорт 		
Я відчуваю сильний біль та/або дискомфорт		
Я відчуваю дуже сильний біль та/або дискомфорт		
Тривога та депресія		
Я не відчуваю занепокоєння та депресію		

Продовження таблиці 4.11
1	2	
Я відчуваю легке занепокоєння та депресію		
Я відчуваю помірне занепокоєння та депресію		

Найчастіші медсестринські діагнози у пацієнтів.
1. На основі скарг на неспокій, страх, вегетативні реакції та болісного виразу обличчя, змін напруження м’язів виставляється діагноз – біль зумовлений прогресуванням захворювання.
2. На основі скарг на втому нездатність виконувати звичайні повсякденні дії, підвищену емоційну лабільність, роздратованість, сонливість, байдужість, незацікавленість оточенням та власною особою, зниження працездатності виставляється сестринський діагноз – виснаження, втома, зумовлені онкологічним захворюванням.
3. На основі скарг на неспокій, нервозність, безсоння, побоювання, збільшення  незадоволенням, нудоту, блювання, тиск у грудях, нездатність зосередитися виставляється сестринський діагноз – тривога внаслідок зміни стану здоров’я, тяжкого тривалого захворювання.
4. На основі скарг на суперечливі думки з питань віри, сумніви щодо сенсу життя та смерті, часті зміни настрою та поведінки, порушення сну, самоприниження виставляється сестринський діагноз – душевне пригнічення через страждання, пов’язані з болем.
5. На основі змін функцій самостійного догляду виставляється медсестринський діагноз – порушення турботи про себе з уточненням (зниження здатності дотримувати гігієнічних навичок, зниження здатності одягатися та приводити в порядок зовнішній вигляд, зниження здатності приймати їжу, зниження здатності виконувати дії, пов’язані з випорожненням).
6. На основі неадекватної поведінки у конкретній ситуації, нездатності прийняти змінену роль, відмови від допомоги та підтримки виставляється медсестринський діагноз – порушення виконання ролі через тяжке захворювання.
7. На основі скарг на нездатність робити рухи, біль та неприємні відчуття під час руху, обмеження обсягу рухів виставляється медсестринський діагноз – обмежена рухливість у зв’язку з болем.
8. На основі скарг на апатію, уповільнення реакції на подразнення, зниження здатності вирішувати проблеми, ясності мислення, негативне мислення, відчуття пустоти життя виставляється медсестринський діагноз –безнадійність, пов’язана з прогресуванням фізичної та психічної слабості.
9. На основі скарг на неспокій, послаблення почуття невпевненості в собі, тремтіння, прискорене дихання, підвищення артеріального тиску, часте серцебиття виставляється медсестринський діагноз – страх перед смертю через відсутність досвіду перебування у такому стані.
10. На основі скарг на набряки, головний біль, запаморочення, підвищення артеріального тиску, порушення сечовипускання виставляється медсестринський діагноз – набряки, олігурія, гематурія, дизурія через порушення функції нирок.
11. На основі скарг на артеріальну гіпертензію, виражені набряки, анасарку, асцит, гідроторакс, гідроперикард, мутна піниста сеча виставляється медсестринський діагноз – НС через порушення функції нирок.
12. На основі скарг на головний біль, шум у вухах, нудоту, блювання, підвищення артеріального тиску виставляється медсестринський діагноз – артеріальна гіпертензія через порушення функції нирок.
13. На основі скарг на наявність домішок у випорожненнях, болю у животі, запаморочення виставляється медсестринський діагноз – кишкова кровотеча.
14. На основі скарг на часте та об’ємне сечовипускання, нудоту та блювання, ознаки зневоднення, запаморочення виставляється медсестринський діагноз – поліурія, зневоднення через порушення функції нирок.
15. На основі результатів аналізу крові з підвищеним рівнем іонізованого кальцію виставляється діагноз паранеопластична гіперкальціємія через підвищений остеолізис.
Медсестринське планування:
•	оцінка пріоритетів догляду;
•	встановлення для хворого мети та очікуваних результатів;
•	планування сестринських втручань для досягнення очікуваних результатів;
•	документальна фіксація плану медсестринського догляду:
1)	забезпечення фізіологічних потреб пацієнта (відповідно до класифікації потреб за Маслоу);
2)	спостереження за інтенсивністю болю та проведення знеболення (за призначенням лікаря);
3)	забезпечення комфортних умов для пацієнта;
4)	здійснення заходів особистої гігієни;
5)	забезпечення безпечного лікарняного середовища; 
6)	оцінка проявів страху та тривоги;
7)	оцінка настрою пацієнта;
8)	задоволення його потреби у спілкуванні;
9)	забезпечення постійної допомоги пацієнту; 
10)	задоволення духовних потреб; 
11)	спілкування про психічний комфорт пацієнта;
12)	модерація та залучення родини хворого та його близьких до догляду.
Виконання складеного плану догляду.
Під час виконання плану догляду медична сестра говорить спокійно, вислуховує пацієнта з повагою, розмовляючи з пацієнтом віч-на-віч, контролює зміни стану пацієнта, прислухається до побажань пацієнта, зокрема забезпечує участь у догляді членів сім’ї, інформує родину, як треба себе вести у присутності пацієнта на всіх етапах патології. Усі отримані результати медична сестра реєструє у сестринській документації.
Підсумкова оцінка проведеного догляду.
Підсумкова оцінка демонструє реакцію пацієнта на сестринський догляд, засвідчує успіх чи не успіх у задоволенні потреб пацієнта. У разі відсутності результату медична сестра зобов’язана переглянути план сестринських втручань, за необхідності змінити та повторно провести підсумкову оцінку проведеного догляду.
Результати оцінки запропонованої програми медсестринського догляду проведено через зворотнє спілкування з пацієнтами шляхом заповнення розробленої нами анкети із 15 запитань, відповідь на які оцінювалася за              5-бальною шкалою (таблиця 4.12).

Результати оцінювалися наступним чином: 
•	4,5-5,0 балів – догляд здійснюється кваліфіковано на високому професійному рівні;
•	4,0-4,4 бали – догляд здійснюється кваліфіковано на достатньому професійному рівні, необхідно звернути більше уваги на окремі вимоги пацієнта;
•	4,0 і нижче – потрібно переглянути процес медсестринського догляду та внести корекцію для покращення задоволення потреб онкологічного пацієнта.
Отже, запропонована програма медсестринського догляду забезпечує кваліфікований менеджмент за пацієнтами всіх обстежених груп з окопатологією.

Таблиця 4.12
Оцінка вирішення проблем пацієнтів із онкопатологією
Проблеми	Групи	
	ГI
(n=22)	ГII 
(n=27)	ГIII 
(n=11)	ГIV 
(n=7)	
	Бали	
Забезпечення ефективного знеболення,
динамічний контроль больового синдрому	4	5	4	5	
Забезпечення повітрям	5	5	5	5	
Забезпечення харчуванням	4	4	5	4	
Забезпечення гігієни	4	4	5	5	
Забезпечення тиші, сну, відпочинку	5	5	5	5	
Забезпечення безпеки	5	5	5	5	
Забезпечення допомоги у русі	4	4	4	4	
Забезпечення потреби в спілкуванні	4	4	4	4	
Забезпечення потреби в любові 	5	5	5	5	
Забезпечення потреби в розумінні	4	5	4	5	
Психологічна підтримка пацієнта і членів сім’ї	5	5	5	5	
Профілактика ускладнень, що пов’язані з гіподинамією	4	5	5	5	
Контроль симптомів (анорексія, нудота, блювота, запаморочення, закреп, діарея, безсоння)	5	4	4	4	
Навчання хворого і членів його родини прийомам само- і взаємодопомоги	4	4	4	4	
Всього	67	68	69	69	
Середній показник	4,8	4,9	4,9	4,9	

Показник задоволеності пацієнтів щодо надання окремих послуг із догляду представлено на рис. 4.14.

Рис. 4.14 – Показник задоволеності пацієнтів щодо надання окремих послуг із догляду
1, забезпечення ефективного знеболення; 2, динамічний контроль больового синдрому; 3, забезпечення повітрям; 4, забезпечення харчування; 5, забезпечення гігієни; 6, забезпечення тиші, сну, відпочинку; 7, забезпечення безпеки; 8, забезпечення допомоги у русі; 9, забезпечення потреби в спілкуванні; 10, забезпечення потреби в любові; 11, забезпечення потреби в розумінні; 12, психологічна підтримка пацієнта і членів його сім’ї; 13, профілактика ускладнень, що пов’язані з гіподинамією; 14, контроль симптомів (анорексія, нудота, блювота, запаморочення, запор, діарея, безсоння); 15, навчання хворого і членів його родини методам само- і взаємодопомоги.

Таким чином, забезпечення оптимальної якості життя онкологічних хворих можливе шляхом надання кваліфікованої медичної допомоги. Вдоволення психологічних, соціальних та інших потреб таких пацієнтів можливе шляхом комплексного командного підходу до проблем усунення больового синдрому та надання психологічної та духовної підтримки.
Пацієнти з онкологічними захворюваннями мають вищий ризик розвитку нефропатій. Останніми роками захворюваність на рак зростає, а з появою нових методів протипухлинного лікування і подовженням терміну виживаності онкологічних хворих значно зросла ймовірність ураження нирок у хворих на злоякісні новоутворення.
Мультидисциплінарна команда забезпечує надання медико-соціальної допомоги, догляду, психологічної реабілітації та психосоціальну підтримку хворих та родичів на період хвороби, причому значення кожного з учасників команди є надто важливим та незамінним.
Особливу роль в команді професіоналів займає медична сестра, якій належить така важлива діяльність, як догляд за хворими. Крім спеціальних знань та навичок, середньому медичному персоналу необхідне вміння віднайти підхід до кожного пацієнта, визначити його потреби, підготовити програму медсестринську догляду та якісно її здійснити.

ВИСНОВКИ

У дослідженні на основі вивчення показників якості життя у пацієнтів із нефропатіями, асоційованими з неоплазіями, зокрема колоректальним раком та множинною мієломою, залежно від соціально-демографічних даних, методів лікування колоректального раку, вирішено завдання, яке полягало у визначенні особливостей якості життя хворих та розробці програми здійснення медсестринського догляду.

1. Серед обстежених хворих на онкопатологію переважали жінки          (53,7 %), у т.ч. із колоректальним раком та множинною мієломою, асоційованими з нефропатією, вікової категорії старше 60 років, із неопластичними ураженнями дистальних відділів товстої кишки                          ІIb-IIIb ступенів та ІI стадії множинної мієломи. Найчастіше нефропатії реєструвалися у пацієнтів із IV (100 %) та IIIb (36,3 %) стадіями колоректального раку у вигляді паранеопластичних гломерулопатій та у пацієнтів із множинною мієломою у вигляді «мієломної нирки», гіперкальціємії та синдрому неадекватної секреції антидіуретнчного гормону. У жінок частіше ймовірним чинником колоректального раку були перенесений рак молочної залози та/або жіночих статевих органів (χ2=9,64, p<0,05), гіподинамія (χ2=20,99, p<0,05), ожиріння (χ2=13,69, p<0,01). У чоловіків, хворих на злоякісні новотворення кишечника, частіше в якості ймовірного чинника були вживання алкоголю (χ2=8,08, p<0,01), тютюнокуріння (χ2=10,35, p<0,01), рак у родичів (χ2=8,90, p<0,01), поліпоз товстого кишечника (χ2=8,5, p<0,01). Ймовірними чинниками розвитку множинної мієломи як у чоловіків, так і у жінок були генетичні фактори (p<0,01), ожиріння (p<0,01) та вплив токсичних речовин (p<0,01).
2. Провідними клінічними симптомами у хворих на колректальний рак були: кишкові кровотечі (100 %), біль у животі (93,8 %), виражена загальна слабкість (81,6 %); у разі приєднання нефропатії до основних симптомів додавалися порушення функції нирок (100 %), підвищений артеріальний тиск (74 %), набряки (70,3 %). Основні клінічні симптоми у хворих на множинну мієлому включали: біль у кістках (100 %), обмеження рухів (94,4 %), виражену загальну слабкість (88,8 %); у разі приєднання нефропатії додавалися поліурія (81,8 %), нудота та блювання (63,6 %), ознаки зневоднення (63,6 %), запаморочення (36,3 %).
3. Онкологічне захворювання суттєво знижувало якість життя хворих, впливало на психоемоційний та фізичний стани. Найбільш ураженою сферою життя онкологічних хворих було фізичне та психічне здоров’я, а провідними симптомами – тривога та депресія. Пацієнти з колоректальним раком та множинною мієломою, ускладнених нефропатіями, мали вищі шанси на симптоми тривоги (ВШ 1,2; 95% ДІ 1,1-3,6) та симптоми депресії (ВШ 1,3; 95% ДІ 1,1-1,7), ніж пацієнти без нефропатій. Результати оцінки анкетування за шкалою симптомів були однотипно низькими із достовірно нижчими показниками якості життя у онкохворих пацієнтів із нефропатіями.
4. У цілому узагальнені показники якості життя обстежених пацієнтів незалежно від виду лікування порушені та вказують на необхідність приймати їх до уваги як складову успішної терапії хворих на колоректальний рак. Найкращі показники якості життя зареєстровані при комбінованому методі лікування – достовірне покращення фізичного (p<0,05) та емоційного (p<0,05) функціонування, а також загального фізичного стану. Достовірних змін у рольовому функціонуванні й соціальній функції в процесі лікування колоректального раку різними методами не встановлено.
5. Запропонована програма здійснення медсестринського догляду забезпечує кваліфікований догляд за пацієнтами всіх обстежених груп та покращує якість життя хворих на колоректальний рак та множинну мієлому із нефропатіями.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.	Динамічне дослідження якості життя за допомогою опитувальників (госпітальної шкали тривоги і депресії (HADS), опитувальника SF-36 (The Short Form-36), EORTC QLQ-C30 (European Organization for the Research and Treatment of Cancer – Quality of Life Questionnary Core 30) під час та після завершення лікування дозволяє здійснювати моніторинг стану здоров’я онкологічного хворого.
2.	Рекомендується до застосування запропоновану програму медсестринського догляду в онкологічних пацієнтів із проведенням оцінки її ефективності шляхом заповнення розробленої анкети із 15 запитань (додаток), відповідь на які оцінюється за 5-бальною шкалою: 4,5-5,0 балів – догляд здійснюється кваліфіковано на високому професійному рівні;           4,0-4,4 бали – догляд здійснюється професійно на достатньому рівні, потрібно звернути більшу увагу на окремі вимоги пацієнта; 4,0 і нижче – потрібно переглянути процес медсестринського догляду та внести корективи з метою покращення задоволення потреб онкологічного пацієнта.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. European health report 2018. More than numbers – evidence for all. Copenhagen: WHO Regional Offece for Europe.
2. Європейська база даних “Здоров’я для всіх”. [Електронний ресурс]. Копенгаген: ЄРБ ВООЗ, 2019. Режим доступу: http//www.Euro/Who.Int./hfadb.
3. Проект Національної стратегії побудови нової системи охорони здоров’я України на період 2015-2025 рр. [Електронний ресурс]. Режим доступу: http://healthsag.org.ua/wpcontent/uploads/2014/ll/proekt-strategiyi-reformi_oz.pdf.
4. Вступ. Національний реєстр раку. Режим доступу : http://www.ncru.inf.ua/publications/BULL_22/PDF/BULL_22.pdf.
5. Думанський Ю.В., Чехун В.Ф. Онкологія в Україні: стан проблеми та шляхи розвитку. Онкологія. 2022;24 (3):34-39. DOI: 10.32471/oncology.2663-7928.t-24-3-2022-g.10652.
6. Здоров’я. Скільки українців помирають від раку: страшна статистика. 2020. Режим доступу: https://24tv.ua/health/skilki_ukrayintsiv_pomirayut_vid_raku_strashna_
statistika_n1133336.
7. Рак в Україні. 2020-2021. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюлетень національного канцер-реєстру України. Київ, 2021;22:136 с.
8. Шевченко А.І., Колеснік О.П., Каджоян А.В. [та ін.]. Проблема онкологічної допомоги в умовах пандемії коронавірусу. Український медичний часопис. 2020;3(137):1-5. DOI: 10.32471/umj.1680-3051.137.177618.
9. Розпорядження КМУ від 10.07.2006 р. № 393-р «Про схвалення Концепції Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на 2007-2016 роки». [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://zakon4.rada. gov.ua/laws/.
10. Романів М.П. Медико-статистична оцінка статево-вікової структури захворюваності та смертності від онкологічних захворювань в Україні. Вісник наукових досліджень. 2017;1:85-90.
11. Rosner M.H., Jhaveri K.D., McMahon B.A., Perazella M.A. Onconephrology: The intersections between the kidney and cancer. CA Cancer J Clin. 2021;71(1):47-77. DOI:10.3322/caac.21636.
12. WHO: press release No 263 12 September 2018: Latest global cancer data. Режим доступу : https://www.who.int/cancer/PRGlobocanFinal.pdf.
13. Мухаровська І.Р. Особливості надання медикопсихологічної допомоги в загальносоматичній мережі на прикладі онкології. Вісник наукових досліджень. 2016;4 (85):83-86.
14. Палійчук О.В. Роль медико-генетичного консультування у виявленні доброякісної і злоякісної патології органів жіночої репродуктивної системи. Онкологія. 2016;3(109):133-137.
15. Постанова Кабінету Міністрів України від 29 березня 2018 р. N 392 «Про затвердження Державної програми “Онкологія” на 2019-2022 роки».
16. Андріїшин Л.О. Формування системи доступної паліативної допомоги в Івано-Франківській області. Медичне право України: проблеми паліативної допомоги та медикосоціального обслуговування населення: матеріали IV Всеукраїнської (ІІІ Міжнародної) науково-практичної конференції з медичного права, м. Львів, 22-23 квітня 2019 р. Львів: Видавництво ЛОБФ «Медицина і право», 2019, с. 28-31. 
17.Бюлетень Національного канцер-реєстру № 20. Рак в Україні, 2017-2018. С. 68. Табл. 1. [Guideline] National Comprehensive Cancer Network.
18. Рак в Україні, 2021-2022. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюлетень Національного канцер-реєстру України № 24.
19. Вороненко Ю.В., Губський Ю.І., Царенко А.В. Створення системи паліативної та хоспісної допомоги в умовах реформування охорони здоров’я в Україні: медичні та соціальні аспекти. Наука і практика. 2017;1:63-75.
20. Князевич В.М. Стан проблеми і перспективи впровадження «Національної стратегії розвитку системи паліативної допомоги в Україні до 2022 року». Київ. 2018, с. 55-62.
21. International Agency for Research on Cancer WHO Global cancer observatory. Режим доступу : https://gco.iarc.fr.
22. Augustus G.J., Ellis N.A. Colorectal Cancer Disparity in African Americans: Risk Factors and Carcinogenic Mechanisms. Am J Pathol. 2018 Feb;188(2):291-303. DOI: 10.1016/j.ajpath.2017.07.023.
23. Dekker E., Tanis P.J., Vleugels J.L.A., Kasi P.M., Wallace M.B. Colorectal cancer. Lancet. 2019 Oct 19;394(10207):1467-1480. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32319-0.
24. Ng A.P., Cho N.Y., Kim S., Ali K., Mallick S., Lee H., Benharash P. National analysis of racial.disparities in emergent surgery for colorectal cancer. Surg Open Sci. 2024 Jan 24;18:35-41. DOI: 10.1016/j.sopen.2024.01.013.
25. Chapelle N., Martel M., Toes-Zoutendijk E. [et al.] Recent advances in clinical practice: colorectal cancer chemoprevention in the average-risk population. BMJ. 2020; 28. DOI: 10.1136/gutjnl-2020-320990.
26.Toes-Zoutendijk E., Portillo I., Hoeck S. [et al.] Participation in faecal immunochemical testing-based colorectal cancer screening programmes in the northwest of Europe. 2019. J. Med. Screen, 969141319879712.
27. Xiao J.B., Leng A.M., Zhang Y.Q., Wen Z., He J., Ye G.N. CUEDC2: multifunctional roles in carcinogenesis. Front Biosci (Landmark Ed). 2019;24(5):935-946. DOI: 10.2741/4759. PMID: 30844721.
28. Pinto J.C., Rosa I., Martins C., Marques I., da Silva J.P., Fonseca R., Freire J., Pereira A.D. Colon Adenocarcinoma Stage IIA-Can We Predict Relapse? J Gastrointest Cancer. 2020;51(1):116-120. DOI: 10.1007/s12029-019-00218-9.
29. Lee M.W., Kim J.S., Kim J.Y., Lee K.H. Prognostic Factor and Survival Benefit of Adjuvant Chemotherapy in Stage IIA Colon Cancer. Ann Coloproctol. 2021;37(1):35-43. DOI: 10.3393/ac.2020.09.03.
30. Park S.H., Woo H.S., Hong I.K., Park E.J. Impact of Postoperative Naples Prognostic Score to Predict Survival in Patients with Stage II-III Colorectal Cancer. Cancers (Basel). 2023;15(20):5098. DOI: 10.3390/cancers15205098.
31. Tuomisto A.E., Makinen M.J., Vayrynen J.P. Systemic inflammation in colorectal cancer: Underlying factors, effects, and prognostic significance. World J. Gastroenterol. 2019;25:4383-4404. DOI: 10.3748/wjg.v25.i31.4383.
32. Lee H.G., Kim Y.I., Park I.J., Lim S.B., Yu C.S. Can clinicopathologic high-risk features in T3N0 colon cancer be reliable prognostic factors? Ann Surg Treat Res. 2023;104(2):109-118. DOI: 10.4174/astr.2023.104.2.109.
33. Pollack L.A., Jones S.F., Blumenthal W. [et al.]. Population Heath Informatics Can Advance Interoperability: National Program of Cancer Registries Electronic Pathology Reporting Project. JCO Clin Cancer Inform. 2020;4:985-992. DOI: 10.1200/CCI.20.00098.
34. Edwards P., Bernacet A., Tangka F.K.L. [et al.]. Operational Characteristics of Central Cancer Registries that Support the Generation of High-Quality Surveillance Data. J Registry Manag. 2022 Spring;49(1):10-16.
35. US Task Force on Cancer Statistics. Data visualization tool for US cancer statistics based on data submitted for 2020 (1999-2018): US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, and National Cancer Institute. June 2021. Режим доступу : www.cdc.gov/cancer/dataviz.
36. Simko V., Ginter E.. Region-specific differences in colorectal cancer: Slovakia and Hungary have highest incidence in Europe. Bratisl Lek Listy. 2016;117(2):66-71. DOI: 10.4149/bll_2016_013. PMID: 26830034.
37. Wei T., Luo P., Zhang X., Zhu W., Zhang J. Comparison of the incidence of colorectal cancer in young adults between the USA and Europe. Gut. 2020;69(8):1540-1542. DOI: 10.1136/gutjnl-2019-319391.
38. Dubas-Jakóbczyk K., Albreht T., Behmane D. [et al]. Hospital reforms in 11 Central and Eastern European countries between 2008 and 2019: a comparative analysis. Health Policy. 2020;124(4):368-379. DOI: 10.1016/j.healthpol.2020.02.003.
39. Ucieklak-Jeż P., Bem A. How the Labor Market Affects the Self-Perceived Health of Older Workers. The Evidence From Central and Eastern European Countries (CEECs). Front Public Health. 2021;9:655859. DOI: 10.3389/fpubh.2021.655859. PMID: 34291024; PMCID: PMC8287098.
40. Zorzi M., Cavestro G.M., Guzzinati S., Dal Maso L., Rugge M.; AIRTUM Working Group. Decline in the incidence of colorectal cancer and the associated mortality in young Italian adults. Gut. 2020;69(10):1902-1903. DOI: 10.1136/gutjnl-2019-320406.
41. Mathew A., Baby B., Wang K., Sirohi B., Lei F., Chen Q., Huang B. Colorectal cancer incidence in younger adults in India. Gut. 2020;69(10):1899-1900. DOI: 10.1136/gutjnl-2019-320271.
42. Ilyas M.I.M. Epidemiology of Stage IV Colorectal Cancer: Trends in the Incidence, Prevalence, Age Distribution, and Impact on Life Span. Clin Colon Rectal Surg. 2023;37(2):57-61. DOI: 10.1055/s-0043-1761447.
43. Li N., Lu B., Luo C., Cai J., Lu M., Zhang Y., Chen H., Dai M. Incidence, mortality, survival, risk factor and screening of colorectal cancer: A comparison among China, Europe, and northern America. Cancer Lett. 2021;522:255-268. DOI: 10.1016/j.canlet.2021.09.034.
44. Winawer S.J.,  Zauber A.G., O’Brien M.J., Geenen J. The National Polyp Study at 40: challenges then and now. 2020; 9:719-724. https://doi.org/10.1016/j.gie.2020.09.044.
45. Drogan C., Kupfer S.S. Colorectal Cancer Screening Recommendations and Outcomes in Lynch Syndrome. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2022;32(1):59-74. DOI: 10.1016/j.giec.2021.08.001.
46. Marcellinaro R., Spoletini D., Grieco M. [et al]. Colorectal Cancer: Current Updates and Future Perspectives. J Clin Med. 2023;13(1):40. DOI: 10.3390/jcm13010040.
47. Sandoval R.L., Horiguchi M., Ukaegbu C., Furniss C.S., Uno H., Syngal S., Yurgelun M.B. PREMM5 distinguishes sporadic from Lynch syndrome-associated MMR-deficient/MSI-high colorectal cancer. Fam Cancer. 2023;22(4):459-465. DOI: 10.1007/s10689-023-00345-0.
48. Rutter M.D., East J., Rees C.J. [et al.]. British Society of Gastroenterology/Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland/Public Health England post-polypectomy and post-colorectal cancer resection surveillance guidelines. Gut. 2020;69(2):201-223. DOI: 10.1136/gutjnl-2019-319858.
49. Andrea M., Jepsen R.K., Klein M.F., Gögenur I., Kuhlmann T.P. Colorectal serrated lesions and polyps in the Danish population: A large nationwide register-based cohort study. Endosc Int Open. 2023;11(12):E1116-E1122. DOI: 10.1055/a-2206-4486.
50. American Cancer Society’s estimates for multiple myeloma in the United States for 2024. Key Statistics About Multiple Myeloma. https://www.cancer.org/content/dam/CRC/PDF/Public/8738.00.pdf.
51. Thorsteinsdóttir S., Gíslason G.K., Aspelund T. [et al]. Prevalence of smoldering multiple myeloma based on nationwide screening. Nat Med. 2023;29(2):467-472. DOI: 10.1038/s41591-022-02183-6.7.
52. Croucher D.C., Devasia A.J., Abelman D.D. [et al]. Single-cell profiling of multiple myeloma reveals molecular response to FGFR3 inhibitor despite clinical progression. Cold Spring Harbor molecular case studies. 2023;9(2):a006249. Режим доступу: https://doi.org/10.1101/mcs.a006249.
53. Abdallah N., Rajkumar S.V., Greipp P., Kapoor P., Gertz M.A., Dispenzieri A., Baughn L.B., Lacy M.Q., Hayman S.R., Buadi F.K. Cytogenetic abnormalities in multiple myeloma: association with disease characteristics and treatment response. Blood Cancer J. 2020;10:82. DOI: 10.1038/s41408-020-00348-5.
54. Liu Y., Jelloul F., Zhang Y. [et al]. Genetic Basis of Extramedullary Plasmablastic Transformation of Multiple Myeloma. Am J Surg Pathol. 2020;44(6):838-848. DOI: 10.1097/PAS.0000000000001459.
55. Dunphy K., Bazou D., Henry M. [et al]. Proteomic and Metabolomic Analysis of Bone Marrow and Plasma from Patients with Extramedullary Multiple Myeloma Identifies Distinct Protein and Metabolite Signatures. Cancers (Basel). 2023;15(15):3764. DOI: 10.3390/cancers15153764.
56. Pouliquen D.L., Núñez González C. Biomarkers of Tumor Metastasis and Invasiveness. Cancers (Basel). 2023;15(20):5000. DOI: 10.3390/cancers15205000.
57. Dotlic S., Gibson S.E., Hartmann S. [et al.]. Lymphomas with plasmablastic features: a report of the lymphoma workshop of the 20th meeting of the European Association for Haematopathology. Virchows Arch. 2023;483(5):591-609. DOI: 10.1007/s00428-023-03585-8.
58. McAvera R., Quinn J., Murphy P., Glavey S. Genetic Abnormalities in Extramedullary Multiple Myeloma. Int J Mol Sci. 2023;24(14):11259. DOI: 10.3390/ijms241411259.
59. Kikuchi A., Matsumoto S., Sada R. Dickkopf signaling, beyond Wnt-mediated biology. Semin Cell Dev Biol. 2022;125:55-65. DOI: 10.1016/j.semcdb.2021.11.003.
60. Mourtada J., Thibaudeau C., Wasylyk B., Jung A.C. The Multifaceted Role of Human Dickkopf-3 (DKK-3) in Development, Immune Modulation and Cancer. Cells. 2023;13(1):75. DOI: 10.3390/cells13010075.
61. International Myeloma Working Group (IMWG) Uniform Response Criteria for Multiple Myeloma. Режим доступу: https://www.myeloma.org/resource-library/international-myeloma-working-group-imwg-uniform-response-criteria-multiple.
61а. Ротова С.О., Дядик О.О., Тімощук Л. [та ін.]. Ураження нирок при солідних пухлинах. Нирки. 2016;4:54-60.
61б. Андон’єва Н.М., Гуц О.А., Дубовик М.Я. [та ін.].  Диференційований підхід до діагностики уремічного синдрому при онкопатології // Урологія, андрологія, нефрологія – досягнення, проблеми, шляхи вирішення : матеріали науково-практичної конференції, м. Харків, 30-31 травня 2019 р. Харків, 2019. С. 86-89.
61в. Kolesnyk M. Onconephrology: The time has come. Ukr J Nephr Dial. 2023;2(78):3-4. DOI: 10.31450/ukrjnd.2(78).2023.01.
62. Lizakowski S., Dębska-Ślizień A., Kurnatowska I. [et al]. Nephro-oncology: clinical and biochemical aspects of kidney disease and cancer. Acta Biochim Pol. 2023;70(2):347-361. DOI: 10.18388/abp.2020_6588.
63. Kozlowski L., Bielawska K., Zhymaila A., Malyszko J. Chronic Kidney Disease Prevalence in Patients with Colorectal Cancer Undergoing Surgery. Diagnostics (Basel). 2022;12(9):2137. DOI: 10.3390/diagnostics12092137.
64.Kozłowski L., Kozłowska K., Małyszko J. Hypertension and chronic kidney disease is highly prevalent in elderly patients with colorectal cancer undergoing primary surgery. Adv Clin Exp Med. 2019;28(10):1425-1428. DOI: 10.17219/acem/104537. PMID: 31469951.
65. Lourençoa S., Berglund G.V., Therese M.L [et al.]. Avoidable colorectal cancer cases in Denmark – The impact of red and processed meat. Cancer Epidemiology. 2018; 1:1-7.
66.Leeaphorn N., Kue-A-Pai P., Thamcharoen N., Ungprasert P., Stokes M.B., Knight E.L. Prevalence of cancer in membranous nephropathy: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Am J Nephrol. 2014;40(1):29-35. DOI: 10.1159/000364782.
67.Alemasi A., Gu L., Zhou Y. Genetic association between membranous nephropathy and malignancies: a two-sample Mendelian randomization study. Int Urol Nephrol. 2024. DOI: 10.1007/s11255-023-03938-x.
68. Rosner M.H., Jhaveri K.D., McMahon B.A., Perazella M.A. Onconephrology: The intersections between the kidney and cancer. CA Cancer J Clin. 2021;71(1):47-77. DOI:10.3322/caac.21636.
69. Noce A., Marronem G., Di Lauro M. [et al.]. The Onco-Nephrology Field: The Role of Personalized Chemotherapy to Prevent Kidney Damage. Cancers 2023;15(8): 2254. Режим доступу: https://doi.org/10.3390/cancers15082254.
70. Capasso A., Benigni A., Capitanio U. [et al]. Summary of the International Conference on Onco-Nephrology: an emerging field in medicine. Kidney Int. 2019;96(3):555-567. DOI:10.1016/j.kint.2019.04.043.
71. Małyszko J., Bamias A., Danesh F.R. [et al.]. KDIGO Controversies Conference on onco-nephrology: kidney disease in hematological malignancies and the burden of cancer after kidney transplantation. Kidney Int. 2020;98(6):1407-1418. DOI:10.1016/j.kint.2020.07.012.
72. Abudayyeh A., Karam S. Editorial: Women in onconephrology: 2022. Front Nephrol. 2023;3:1240195. DOI:10.3389/fneph.2023.1240195.
73. Noce A., Marrone G., Di Lauro M. [et al.]. The Onco-Nephrology Field: The Role of Personalized Chemotherapy to Prevent Kidney Damage. Cancers (Basel). 2023;15(8):2254. DOI:10.3390/cancers15082254.
74. Ai S., Yan X., Zhao X., Ye W., Wen Y., Wang J., Pan B., Dong J., Li X., Qin Y. Malignancy-associated membranous nephropathy: focus on diagnosis and treatment. J Nephrol. 2023;36(8):2355-2363. DOI: 10.1007/s40620-023-01751-4.
75. Emara E.M., Song H., Imam H., Elwekeel W.M., Gao X., Mohammed M.M., Liu S. Detection of hypokalemia disorder and its relation with hypercalcemia in blood serum using LIBS technique for patients of colorectal cancer grade I and grade II. Lasers Med Sci. 2022;37(2):1081-1093. DOI: 10.1007/s10103-021-03355-5.
76. Soutelo J., Moldes S., Frisone C., Salvá L., Agostinis C., Faraj G. The coexistence of hypercalcemia and hypoglycemia in a patient with a renal tumor and B cell lymphoma. Arch Endocrinol Metab. 2017;61(1):98-102. DOI: 10.1590/2359-3997000000212.
77. Schäffler A., Lindner U. Das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) [Syndrome of inadequate ADH secretion: pitfalls in diagnosis and therapy]. Dtsch Med Wochenschr. 2015;140(5):343-346. DOI: 10.1055/s-0041-100836.
78. Barbar T., Jaffer Sathick I. Tumor Lysis Syndrome. Adv Chronic Kidney Dis. 2021;28(5):438-446.DOI: 10.1053/j.ackd.2021.09.007.
79. Xia S., Ma J.T., Raschi E. [et al.]. Tumor Lysis Syndrome with CD20 Monoclonal Antibodies for Chronic Lymphocytic Leukemia: Signals from the FDA Adverse Event Reporting System. Clin Drug Investig. 2023;43(10):773-783. DOI: 10.1007/s40261-023-01308-0.
80. Coiffier B., Altman A., Pui C.H., Younes A., Cairo M.S. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol. 2008;26(16):2767-78. DOI: 10.1200/JCO.2007.15.0177.
81. Vankalakunti M., Rohan A., Vishwanath S., Rampure S., Bonu R., Babu K., Ballal H.S. Spectrum of renal involvement in hematolymphoid neoplasms: Renal biopsy findings of 12 cases. Indian J Nephrol. 2015;25(4):201-5. DOI: 10.4103/0971-4065.139093.
82. Chien C., Wang J., Yao G., Sheu C., Hsieh C. Development and validation of a WHOQOL-BREF Taiwanese audio player-assisted interview version for the elderly who use a spoken dialect. Quality of Life Research. 2007;16(8), 1375-1381.
83. Sakthong P. Mapping World Health Organization Quality of Life-BREF Onto 5-Level EQ-5D in Thai Patients With Chronic Diseases. Value Health. 2021;24(8):1089-1094. DOI: 10.1016/j.jval.2021.03.001.
84. Kangwanrattanakul K. Mapping of the World Health Organization Quality of Life Brief (WHOQOL-BREF) to the EQ-5D-5L in the General Thai Population. Pharmacoecon Open. 2023;7(1):139-148. DOI: 10.1007/s41669-022-00380-0.85.
85. Мєрліч С.В. Вплив онкологічної хвороби на якість життя пацієнтів. Архів психіатрії 2014;2 (77):131-134.
86. Dobrzycka B., Terlikowski R., Kulesza-Brończyk B., Niklinski J., Terlikowsk S.J. Quality of life in long-term survivors of early stage endometrial cancer. Ann Agric Environ Med. 2017;24(3):513-516. DOI: 10.5604/12321966.1232759.
87. Bowman C., Piedalue K.A., Baydoun M., Carlson L.E. The Quality of Life and Psychosocial Implications of CancerRelated Lower-Extremity Lymphedema: A Systematic Review of the Literature. J Clin Med. 2020;9(10):3200. DOI: 10.3390/jcm9103200.
88. Toleutayeva D., Shalgumbayeva G., Baibussinova A., Toleutayev T., Zhabagin K., Zhabagina A., Baissalbayeva A. Assessment of Quality of Life in Patients with Colorectal Cancer in Kazakhstan. Asian Pac J Cancer Prev. 2023;24(5):1827-1833. DOI: 10.31557/APJCP.2023.24.5.1827.
89. Acevedo-Ibarra J.N., Juárez-García D.M., Espinoza-Velazco A., Buenaventura-Cisneros S. Quality of life in Mexican colorectal cancer patients: analysis with sociodemographic, medical, and psychological variables. Psychol Health Med. 2021;26:853-856.
90. Боднар П.Я. Оцінка якості життя онкогінекологічних хворих після проведеної гістероваріектомії, асоційованої з тромботичними ускладненнями. Український журнал медицини, біології та спорту. 2021;6(3):31.
91. Бондаренко М.С., Меднікова Г.І. Особливості ставлення до здоров’я та хвороби жінок із онкопатологією, що хворіють на COVID-19. Вчені записки ТНУ імені В.І. Вернадського. Серія: Психологія. 2022;33(72):14-18. Режим доступу: https://doi.org/10.32838/2709-3093/2022.2/03.
92. Blum-Barnett E., Madrid S., Burnett-Hartman A. [et al.]. Financial burden and quality of life among early-onset colorectal cancer survivors: A qualitative analysis. Health Expect. 2019;22:1050–1057.
93. Couwenberg A.M., Burbach J.P.M., van Grevenstein W.M.U. [et al.]. Effect of Neoadjuvant Therapy and Rectal Surgery on Health-related Quality of Life in Patients With Rectal Cancer During the First 2 Years After Diagnosis. Clin Colorectal Cancer. 2018;17:499-502.
94. Підбуцька Н.В. Психологічні особливості людей з онкологічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Науковий вісник Херсонського державного університету. Серія «Психологічні науки». 2018;2(2):159-165.
95. Методика діагностики тілесного локусу контролю / Т. Б. Хомуленко та ін. Вісник ХНПУ імені Г. С .Сковороди. Психологія. 2020;62:293-316.
96. Strategic plan 2024 – 2028. International Society of Quality of Life Research. Режим доступу: https://www.isoqol.org/wp-content/uploads/2023/11/ISOQOL-Strategic-Plan_2024-2028.pdf.
96. Briggs A.H., Goldstein D.A., Kirwin E., Meacock R., Pandya A., Vanness D.J. [et al.]. Estimating (quality adjusted) life year losses associated with deaths: With application to COVID-19. Health Economics. 2020; online version ahead of print.
97. Ullrich A., Ascherfeld L., Marx G., Bokemeyer C., Bergelt C., Oechsle K. Quality of life, psychological burden, needs, and satisfaction during specialized inpatient palliative care in family caregivers of advanced cancer patients. BMC Palliat Care. 2017;1016(1):31. DOI: 10.1186/s12904-017-0206-z.
98. Heidenreich A., Elsner S., Wörler F. [et al.]. Physicians’ perspectives on family caregivers’ roles in elderly cancer patients' therapies: a qualitative, interview-based study. Support Care Cancer. 2023;31(7):387. DOI: 10.1007/s00520-023-07857-6.
99. Michalos A.C., Sirgy M.J., Estes R.J. Introducing the Official Journal of the International Society for Quality-of-Life Studies: Applied Research in Quality of Life (ARQOL). Applied Research Quality Life. 2006;1:1-3. Режим доступу: https://doi.org/10.1007/s11482-006-9013-z.
100. Brazier J., Tsuchiya A. Improving Cross-Sector Comparisons: Going Beyond the Health-Related QALY. Appl Health Econ Health Policy. 2015;13(6):557-565. DOI: 10.1007/s40258-015-0194-1.
101. Zang Y, Qiu Y, Sun Y, Fan Y. Baseline functioning scales of EORTC QLQ-C30 predict overall survival in patients with gastrointestinal cancer: a meta-analysis. Quality of life research: an international journal of quality of life aspects of treatment, care and rehabilitation. 2024. DOI:10.1007/s11136-023-03591-y.
102. Husson O., de Rooij B.H., Kieffer J. [et al.]. The EORTC QLQ-C30 Summary Score as Prognostic Factor for Survival of Patients with Cancer in the “Real-World”: Results from the Population-Based PROFILES Registry. The oncologist.2020;5(4);722:e732. Режим доступу: https://doi.org/10.1634/theoncologist.2019-0348.
103. Yamasaki S. Feasibility of Quality of Life Assessment in Patients with Lymphoma Aged ≥80 Years Receiving Reduced-Intensity Chemotherapy: A Single-Institute Study. Hematology reports. 2023;16(1):1-10. Режим доступу: https://doi.org/10.3390/hematolrep16010001.
104. Abu-Helalah M., Mustafa H., Alshraideh H., Alsuhail A.I.A., Almousily O., Al-Abdallah R., Al Olayan A. Quality of Life and Psychological Wellbeing of Colorectal Cancer Survivors in the KSA. Asian Pac J Cancer Prev. 2022 ;23(4):1301-1308. DOI: 10.31557/APJCP.2022.23.4.1301.
105. Yun Y.H., Lee M.K., Bae Y. [et al.]. Efficacy of a training program for long-term disease-free cancer survivors as health partners: A randomized controlled trial in Korea. Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14. Режим доступу: https://doi.org/10.7314/APJCP.2013.14.12.7229.
106. Kim J.Y., Lee M.K., Lee D.H. [et al.]. Effects of a 12-week home-based exercise program on quality of life, psychological health, and the level of physical activity in colorectal cancer survivors: a randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2019;27(8):2933-2940. DOI: 10.1007/s00520-018-4588-0.
107. Ho M., Ho J.W.C., Fong D.Y.T. [et al.]. Effects of dietary and physical activity interventions on generic and cancer-specific health-related quality of life, anxiety, and depression in colorectal cancer survivors: a randomized controlled trial. J Cancer Surviv. 2020;14(4):424-433. DOI: 10.1007/s11764-020-00864-0.
108. Vonk-Klaassen S.M., de Vocht H.M., den Ouden M.E.M. [et al.]. Ostomy-related problems and their impact on quality of life of colorectal cancer ostomates: a systematic review. Qual Life Res. 2016;25(1):125-33. DOI: 10.1007/s11136-015-1050-1053.
109. Seitzler S., Finley-Oliver E., Simonelli C., Baz R. Quality of life in multiple myeloma: considerations and recommendations. Expert Rev Hematol. 2019;12(6):419-424. DOI: 10.1080/17474086.2019.1613886.
110. Joshua D.E., Bryant C., Dix C., Gibson J., Ho J. Biology and therapy of multiple myeloma. Med J Aust. 2019;210(8):375-380. DOI: 10.5694/mja2.50129. 
111. Guzdar A., Costello C. Supportive Care in Multiple Myeloma. Curr Hematol Malig Rep. 2020;15(2):56-61. DOI: 10.1007/s11899-020-00570-9.
112. Bridoux F., Leung N., Belmouaz M. [et al.]. Management of acute kidney injury in symptomatic multiple myeloma. Kidney Int. 2021;99(3):570-580. DOI: 10.1016/j.kint.2020.11.010.
113. Боб А.О., Томчук Т.В., Лукіна Г.О. Вплив медсестринського догляду на якість життя паліативних пацієнтів. Медсестринство. 2018;1: 36-40.
114. Боб А.О., Томчук Т.В. Роль медичної сестри у подоланні відчуття самотності в пацієнтів хоспісу. Медсестринство. 2017;4:47-49.
115. Брацюнь О.П., Науменко Г.М. Вплив міждисциплінарного підходу в наданні паліативної допомоги на якість життя паліативних пацієнтів (на прикладі роботи першого денного хоспісу в Україні). Реабілітація та паліативна медицина. 2016;1:80-83.
116. Рега Н.І., Локай Б.А., Ястремська С.О. Оцінка якості роботи медичних сестер з інкурабельними хворими в гематологічному відділенні КЗ ТОР “Тернопільська університетська лікарня”. Медсестринство. 2019;1:4-8.
117. Spitzer R.L., Kroenke K., Williams J.B.W. Validation and utility of a self-report version of PRIMEMD - The PHQ primary care study. JAMA. 1999:282:1737-1744.
118. Plummer F., Manea L., Trepel D., McMillan D. Screening for anxiety disorders with the GAD-7 and GAD-2: a systematic review and diagnostic metaanalysis. Gen Hosp Psychiatry. 2016;39:24-31.
119. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psych. Scandinav. 1983;67(6):361–370.
120. Ware J.E., Kosinski M.A. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A Manual for Users of Version 1 (ed 2). Lincoln, RI: Quality Metric., 2004. – 312 p.
121. Bjordal K., de Graeff A., Fayers P.M. [et al.]. A 12 country field study of the EORTC QLQ-C30 (version 3.0) and the head and neck cancer specific module (The EORTC QLQ-H&N35). European Journal of Cancer. 2000;36:213-219.

Додаток 1
Опитувальник з депресії PHQ-9

Інструкція. Прочитайте тверждення нижче і оцініть, як часто протягом останніх двох тижнів Вас турбували будь-які з перерахованих проблем? Після заповнення опитувальника натисніть на кнопку «Обробити».

Почвток форми
1. Зниження інтересу або відчуття задоволення від виконання справ
  ніколи
  декілька днів
  більшу половину часу
  майже щодня
2. Поганий настрій, вічуття пригнічення або безнадії
  ніколи
  декілька днів
  більшу половину часу
  майже щодня
3. Труднощі з засинанням, поверхневий сон або, навпаки, надмірна сонливість
  ніколи
  декілька днів
  більшу половину часу
  майже щодня
4. Відчуття втоми або зниження енергії
  ніколи
  декілька днів
  більшу половину часу
  майже щодня
5. Поганий апетит або переїдання
  ніколи
  декілька днів
  більшу половину часу
  майже щодня
6. Негативне відчуття щодо себе: або Ви почувалися невдахою, або ж розчаровувались у собі, або думали, що підвели родину
  ніколи
  декілька днів
  більшу половину часу
  майже щодня
7. Труднощі з концентрацією уваги, наприклад, при читанні або перегляді телепередач
  ніколи
  декілька днів
  більшу половину часу
  майже щодня
8. Сповільненість рухів і мовлення, яку помічають оточуючі. Або, навпаки, надмірна і непритаманна Вам метушливість і активність
  ніколи
  декілька днів
  більшу половину часу
  майже щодня
9. Думки, що було б краще, якби Ви померли, або думки про те, щоб заподіяти собі шкоду
  ніколи
  декілька днів
  більшу половину часу
  майже щодня

Додаток 2
Опитувальник з генералізованої тривоги GAD-7

Інструкція. Прочитайте тверждення нижче і оцініть, як часто за останні два тижні Вас турбували наступні проблеми? Виберіть один варіант.
1. Ви нервували, відчували тривогу або були дуже напружені
  ніколи
  декілька днів
  більшу половину часу
  майже щодня
2. Ви не могли зупинити або контролювати своє хвилювання
  ніколи
  декілька днів
  більшу половину часу
  майже щодня
3. Ви занадто хвилювались через різні речі
  ніколи
  декілька днів
  більшу половину часу
  майже щодня
4. Вам було важко розслабитись
  ніколи
  декілька днів
  більшу половину часу
  майже щодня
5. Ви були настільки неспокійні, що Вам було важко всидіти на одному місці
  ніколи
  декілька днів
  більшу половину часу
  майже щодня
6. Вам було легко дошкулити або роздратувати
  ніколи
  декілька днів
  більшу половину часу
  майже щодня
7. Ви відчували страх, неначе щось жахливе може статися
  ніколи
  декілька днів
  більшу половину часу
  майже щодня
Додаток 3
Госпітальна шкала тривоги і депресії (HADS)
_____________________________________________________________
Інструкція. Прочитайте уважно кожне твердження, і відзначте відповідь, яка найбільшою мірою відповідає тому, як Ви себе почували протягом останніх 7 днів.

Частина І
(оцінка рівня ТРИВОГИ)	Частина ІІ
(оцінка рівня ДЕПРЕСІЇ)	
1.Я відчуваю напруження, мені ніяково: 
3 – весь час
2 – часто
1 – час від часу, іноді 0 – ніколи

2.Я відчуваю страх, здається               –найстрашніше от-от станеться:
3 – так, мені дуже страшно 
2 – так, але страх незначний
1 – іноді, але це мене не турбує
 0 – зовсім не відчуваю

3. Неспокійні думки крутяться у мене в голові:
3 – постійно
2 – більшу частину часу
1 –часто від часу і нечасто
 0 – лише іноді

4.Я легко можу присісти та                             розслабитися:
0 – абсолютно так 
1 – мабуть це так 
2 – дуже рідко
3 – зовсім не можу

5. Я відчуваю внутрішнє напруження або тремтіння:
0 – зовсім не відчуваю 
1 – іноді
2 – часто
3 – дуже часто

6. Я відчуваю непосидючість, мені                 постійно треба рухатися:
3 – абсолютно 
2	– мабуть це так
1 – лише певною мірою це так
0 – зовсім не можу

7. У мене буває раптове відчуття паніки: 
3 – дуже часто
2 – часто
1 – не часто
0 – зовсім не буває

Сума балів у Частині І	1.Те, що приносило мені раніше                    задоволення, приносить його і тепер:
0	– абсолютно так 
1 – мабуть це так
2 – лише певною мірою це так 
3 – це зовсім не так

2. Я можу розсміятися або побачити у тій чи іншій події щось смішне:
0	– абсолютно так
1	– мабуть це так
2	– лише певною мірою це так
3 – зовсім не можу

3 Я відчуваю бадьорість:
3 – зовсім не відчуваю 
2 – дуже рідко
1 – іноді
0 – практично завжди

4. Мені здається, що я все роблю             повільно:
3 – практично завжди 
2 – часто
1 – іноді
0 – зовсім ні

5. Я не стежу за своєю зовнішністю: 
3 – так
2 – Я не приділяю їй стільки уваги, скільки потрібно
1- можливо,	я менше часу  приділяю зовнішності
0	– Я стежу за собою як і раніше

6. Я вважаю, що всі мої справи можуть принести мені задоволення:
0	– які раніше
1	– так, але менше ніж раніше 
2	– значно менше ніж раніше 
3	– зовсім так не вважаю

7.Я можу отримати задоволення від гарної книги чи телепрограми:
0	– часто
1	– іноді
2	– рідко
3	– дуже рідко

Сума балів у Частині ІІ	

Додаток 4
Оцінка показників якості життя (SF-36)
_____________________________________________________________
Результати подаються у вигляді 8 шкал (вища оцінка вказує на більш високий рівень якості життя)
• фізичне функціонування (Physical Functioning - PF);
• рольове функціонування, зумовлене фізичним станом (Role-Physical Functioning - RP);
• інтенсивність болю (Bodily pain - ВР);
• загальний стан здоров'я (General Health - GH);
• життєва активність (Vitality - VT);
• соціальне функціонування (Social Functioning - SF);
• рольове функціонування, зумовлене емоційним станом (Role-Emotional - RE);
• психічне здоров’я (Mental Health - MH).

Шкали групуються у два показники:
PH («фізичний компонент здоров'я») та MH («психологічний компонент здоров'я»):
1.	Фізичний компонент здоров'я (Physical health - PH)
Складові шкали:
• фізичне функціонування;
• рольове функціонування, зумовлене фізичним станом; 
• інтенсивність болю; • загальний стан здоров'я.

2.	Психологічний компонент здоров'я (Mental Health - MH) 
Складові шкали: 
• психічне здоров'я; 
• рольове функціонування, зумовлене емоційним станом; 
• соціальне функціонування; 
• життєва активність. 

1.	На Вашу думку, Ваше здоров’я взагалі є: 
• Прекрасне. 
• Дуже добре. 
• Добре.
• Задовільне.
• Погане.
2.	Як Ви в цілому оцінюєте Ваше здоров’я в даний час порівнянj з тим, що було тиждень ТОМУ? 
• Набагато краще, ніж тиждень тому.
• Трохи краще, ніж тиждень тому. 
• Приблизно так само, як і тиждень тому.
• Трохи гірше, ніж тиждень тому.
• Набагато гірше, ніж тиждень тому.

Наступні питання стосуються Вашої діяльності впродовж звичайного дня. 
3.	Чи Ваш стан здоров’я в даний час перешкоджає Вам виконувати надмірні зусилля, такі як біг, піднімання важких предметів, участь у спортивних змаганнях? Якщо перешкоджає, то наскільки? 
• Так, дуже перешкоджає.
• Так, трохи перешкоджає.
• Ні, не перешкоджає зовсім.

4.	Чи Ваш стан здоров’я в даний час перешкоджає Вам виконувати помірну Фізичну діяльність, таку як пересування стола, миття підлоги (або підмітання), праця в городі або гра в бадмінтон? Якщо перешкоджає, то наскільки? 
• Так, дуже перешкоджає.
• Так, трохи перешкоджає.
• Ні, не перешкоджає зовсім.

5.	Чи Ваш стан здоров’я в даний час перешкоджає Вам піднімати або носити сумки з продуктами? Якщо перешкоджає, то наскільки?
• Так, дуже перешкоджає.
• Так, трохи перешкоджає.
• Ні, не перешкоджає зовсім

6.	Чи Ваш стан здоров’я в даний час перешкоджає Вам підніматися на декілька поверхів сходами? Якщо перешкоджає, то наскільки? 
• Так, дуже перешкоджає.
• Так, трохи перешкоджає.
• Ні, не перешкоджає зовсім.

7. Чи Ваш стан здоров’я в даний час перешкоджає Вам підніматися на один поверх сходами? Якщо перешкоджає, то наскільки? 
• Так, дуже перешкоджає.
• Так, трохи перешкоджає.
• Ні, не перешкоджає зовсім.

8. Чи Ваш стан здоров’я в даний час перешкоджає Вам нахилитись, стати навколішки, зігнутися? Якщо перешкоджає, то наскільки?
• Так, дуже перешкоджає.
• Так, трохи перешкоджає.
• Ні, не перешкоджає зовсім.

9. Чи Ваш стан здоров’я в даний час перешкоджає Вам пройти більше одного кілометра? Якщо перешкоджає, то наскільки?
• Так, дуже перешкоджає.
• Так, трохи перешкоджає.
• Ні, не перешкоджає зовсім.

10.	 Чи Ваш стан здоров’я в даний час перешкоджає Вам пройти декілька сотень метрів? Якщо перешкоджає, то наскільки?
• Так, дуже перешкоджає.
• Так, трохи перешкоджає.
• Ні, не перешкоджає зовсім.

11. Чи Ваш стан здоров’я в даний час перешкоджає Вам пройти сто метрів? Якщо перешкоджає, то наскільки?
• Так, дуже перешкоджає.
• Так, трохи перешкоджає.
• Ні, не перешкоджає зовсім.

12. Чи Ваш стан здоров’я в даний час перешкоджає Вам самостійно митись та вдягатись? Якщо перешкоджає, то наскільки?
• Так, дуже перешкоджає.
• Так, трохи перешкоджає.
• Ні, не перешкоджає зовсім.

За останній тиждень наскільки часто у Вас виникали будь-які з наведених труднощів з виконанням своєї роботи або іншої щоденної діяльності?
13. Менше часу працювали чи займались іншою діяльністю через Ваш Фізичний стан.
• Увесь час.
• Більшість часу.
• Деякий час.
• Небагато часу.
• Ніколи.

14. Зробили менше, ніж хотіли через Ваш Фізичний стан.
• Увесь час.
• Більшість часу.
• Деякий час.
• Небагато часу.
15. Були обмежені у деяких видах роботи чи іншої діяльності через Ваш Фізичний стан.
• Увесь час
• Більшість часу.
• Деякий час.
• Небагато часу.
• Ніколи.

16. Мали труднощі у виконанні роботи чи іншої діяльності через Ваш фізичний стан (наприклад, витратили на неї більше зусиль).
• Увесь час.
• Більшість часу.
• Деякий час.
• Небагато часу.
• Ніколи.

17. Менше часу працювали чи займались іншою діяльністю внаслідок емоційних проблем (пригніченість, неспокій).
• Увесь час.
• Більшість часу.
• Деякий час.
• Небагато часу.
• Ніколи.

18. Зробили менше, ніж хотіли внаслідок емоційних проблем (пригніченість, неспокій).
• Увесь час.
• Більшість часу.
•Деякий час.
• Небагато часу.
• Ніколи.

19. Виконували роботу чи займались іншою діяльністю менш старанно, ніж звичайно внаслідок емоційних проблем (пригніченість, неспокій). 
• Увесь час.
• Більшість чаcу.
• Небагато часу.
• Ніколи.

20. За останній тиждень наскільки Ваші проблеми із здоров’ям чи емоційним станом заважали Вашому звичайному спілкуванню з сім’єю, друзями, сусідами, колективом?
• Ніскільки не заважали.
• Дещо заважали.
• Помірно заважали.
• Значно заважали.
• Надзвичайно заважали.

21. Чи зазнали Ви фізичного болю за останній тиждень і в якій мірі? 
• Ніякого.
• Дуже слабкого.
• Слабкого.
• Помірного.
• Сильного.
• Дуже сильного.

22. Наскільки за останній тиждень біль перешкоджав Вашій нормальній роботі (включаючи роботу за межами дому і домашню роботу)?
• Ніскільки не перешкоджав.
• Зовсім мало перешкоджав.
• Помірно перешкоджав.
• Значно перешкоджав.
• Надзвичайно перешкоджав.

Це питання стосується того, як Ви себе почували протягом останнього тижня. Будь ласка, дайте відповідь, яка найкраще описує Ваше самопочуття. 
23. Скільки часу протягом останнього тижня Ви почувалися сповненим життя?
• Увесь час.
• Більшість часу.
• Деякий час.
• Небагато часу.

24. Скільки часу протягом останнього тижня Ви були дуже знервовані?
• Увесь час.
• Більшість часу.
• Деякий час.
• Небагато часу.
• Ніколи.

25. Скільки часу протягом останнього тижня Ви були настільки пригнічені, що ні з чого не раділи?
• Увесь час.
• Більшість часу.
• Деякий час.
• Небагато часу.
• Ніколи.
26. Скільки часу протягом останнього тижня Ви почувалися спокійно та врівноважено?
• Увесь час.
• Більшість часу.
• Деякий час.
• Небагато часу.
• Ніколи.

27. Скільки часу протягом останнього тижня Ви були сповнені енергії?
• Увесь час.
• Більшість часу.
• Деякий час.
• Небагато часу.
• Ніколи.

28. Скільки часу протягом останнього тижня Ви були засмучені та пригнічені?
• Увесь час.
• Більшість часу.
• Деякий час.
• Небагато часу.
• Ніколи. 

29. Скільки часу протягом останнього тижня Ви почувалися виснаженим (виснаженою)?
• Увесь час.
• Більшість часу.
• Деякий час.
• Небагато часу.
• Ніколи.

30. Скільки часу протягом останнього тижня Ви були щасливі? • Увесь час.
• Більшість часу.
• Деякий час.
• Небагато часу.
• Ніколи.

31. Скільки часу протягом останнього тижня Ви були втомлені? 
• Увесь час.
• Більшість часу.
• Деякий час.
• Небагато часу.
• Ніколи.
32. Як часто за останній тиждень Фізичний стан здоров’я або емоційні проблеми порушували Вашу соціальну активність (відвідування друзів, родичів тощо)?
• Увесь час.
• Більшість часу.
• Деякий час.
• Небагато часу.
• Ніколи.

33. Наскільки ВІРНЕ або НЕВІРНЕ є ствердження щодо Вас? Мені здається, що я можу захворіти легше ніж інші.
• Цілком вірне.
• Загалом вірне.
• Не знаю.
• Загалом невірне.
• Цілком невірне.

34. Наскільки ВІРНЕ або НЕВІРНЕ є ствердження щодо Вас? Моє здоров'я таке ж, як і в інших, кого я знаю.
• Цілком вірне.
• Загалом вірне.
• Не знаю.
• Загалом невірне.
• Цілком невірне.

35. Наскільки ВІРНЕ або НЕВІРНЕ є ствердження щодо Вас? Я передчуваю погіршення здоров’я.
• Цілком вірне.
• Загалом вірне.
• Не знаю.
• Загалом невірне.
• Цілком невірне.

36. Наскільки ВІРНЕ або НЕВІРНЕ є ствердження щодо Вас? Моє здоров’я прекрасне. 
• Цілком вірне.
• Загалом вірне. 
• Не знаю.
• Загалом невірне.
• Цілком невірне.

Додаток 5
Оцінка якості життя хворих за опитувальником EORTC QLQ-C30
_____________________________________________________________
1 – ні; 2 – дещо; 3 – значно; 4 – дуже/

Напружена діяльність 1 2 3 4
Тривала прогулянка 1 2 3 4
Коротка прогулянка 1 2 3 4
Залишаєтеся в ліжку/кріслі 1 2 3 4
Потрібна допомога в їжі/одяганні/вмиванні 1 2 3 4
Обмеженння в роботі 1 2 3 4
Обмеження в хобі 1 2 3 4
Відчуваєте напруження 1 2 3 4
Відчуваєте стурбованність 1 2 3 4
Відчуваєте дратівливість1 2 3 4
Відчуваєте депресію 1 2 3 4
Порушення концентрації 1 2 3 4
Порушення пам’яті 1 2 3 4
Пробеми сімейного життя 1 2 3 4
Проблеми соціального життя 1 2 3 4
Потрібен відпочинок 1 2 3 4 
Відчуваєте слабкість 1 2 3 4
Відчуваєте втому 1 2 3 4
Турбує нудота 1 2 3 4
Турбує біль 1 2 3 4
Зв’язок болю з повсякденною діяльністю 1 2 3 4
Порушення загального фізичного стану 1 2 3 4

Зменшення суми балів щодо початкового рівня оцінювали, як покращання якості життя, а збільшення – як погіршення. 

Збільшення суми на 5-10 балів вважали незначним, на 10-20 балів – помірним, а більше 20 балів – вираженим.

Показники статусу онкологічного хворого змінюються в межах 1–4 за наступною схемою: 
 1 – не виникає проблем; 
 2 – деякі проблеми; 
 3 – значні проблеми; 
 4 – дуже значні проблеми.